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動歩行において、Mid Stanceの時は重心は支持基底面の中に入っていません。

それに比べ、片脚立ちや静歩行をしている時は重心は支持基底面の中に入っており、中に入るまでウエイトシフトが起こっています。

これは内部モデルを考える上で大切なことなんですが、セラピストは訓練の中で下肢の支持性を高める目的や、歩行の安定性を高める目的で片足立ちの練習をしたり、ウエイトシフトの練習をする人もいると思います。

しかし我々は、歩行中には重心はほとんど左右に動かさずに歩いています。

「重心の押し付け合い」が起こっているのです。(重心を左右にブレさせまいとしている)

これが歩行中のウエイトシフトの事実なのです。

つまり、内部モデルを考えた上では、片足立ちの練習なんかは歩行に反映されないのです。

じゃあどういう練習をしたらよいのか。

例としては、ボールを手に持って立って、そのボールをできるだけ左右に動かさないように足踏みをする練習です。

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カップリングモーション(Coupling motion)とは
脛骨が外旋すると脛骨が外側傾斜してくる動きがでてくる
脛骨が内旋すると脛骨が内側傾斜してくる動きがでてくる



というものです。荷重位で脛骨を外旋させようとすると、外側傾斜してきてしまい、これが(変形膝関節症を代表とする)内反変形の始まりだと言われています。

膝の完全伸展をする際に、screw home movementで脛骨の外旋が必要になるのですが、高齢者の人たちは荷重位で大腿骨の内旋ができないので、脛骨を外旋させその結果、下腿が異常に傾斜してきているのです。

無理やり下腿を外旋させる事をしているので、足部の外側ユニットも崩れてきています。

OAのおばあちゃんで外反変形して、外側のアーチが崩れている人よく見かけませんか?

こういうメカニズムで変形が起こっているんですね。
ラテラルスラストの最大の原因は腸脛靱帯にぶらさがってしまうという内部モデルを構築してしまっていることが問題なのです。

よーく見てみると、彼女らの遊脚後期は、最後の接地点は内側にヒュっと持ってきているのです。

これは腸脛靱帯の緊張を高めて、外側の支持性を腸脛靱帯に預けようとしているから起こっているのです。

健常者の膝の外側の支持性の主役は「外側側副靱帯」がになっているのですが、変形膝関節症のおばあちゃんは腸脛靱帯がメインに働いてしまっていて、これでは2関節筋が関節を固定することになり、グラグラしてしまうのは当たり前ですよね。

なぜこんなことになってしまったのかというと、膝が曲がっているからです。

膝は屈曲0°~10°までは外側側副靱帯(LCL)で屈曲10°以降は腸脛靱帯(ITB)が働いているのです。

つまり、膝の0°~10°の伸展が出るようになるとラテラルスラストは止まってくるのです。

ただ、臨床的には屈曲5°程度までの伸展が必要になると思われます。

若い健常者で腰や股関節を痛めた人はたいてい患側方向に体幹を側屈させて歩行させて歩いたりしますが、高齢者で頸部骨折術後のリハの患者さんは、患側のstanceで骨盤が患側方向にスウェイすることが多くないですか??

患側の方が弱いのになぜ患側方向に骨盤がスウェイするのか?

股関節の側方制動ができないくせに、横に骨盤がスウェイすることが多いのです。

何でこういう事が起こっているかというと、立脚の最初から大腿筋膜張筋に預けてきているためなのです。

大腿筋膜張筋自体が筋緊張を高めているのではなく、大腿筋膜張筋の緊張を高めるために、外側広筋を高めているのです。外側広筋は腸脛靱帯と筋連結があるからです。

良く立脚初期に腸脛靱帯の部分が痛みがあるという訴えのある患者さんがおられます。

PTの中には、「ああそこは手術で切ったところなので、痛くなりますよ」なんていう人もいますが、そうではないんです!本当に痛みを訴えている場所は術創部ではないのです。

何が起こっているかというと、外側広筋と腸脛靱帯の筋膜の滑走が円滑に行われていないために、痛みが起こっているのです。

この場合、外側の筋膜を緩めるようにさすっていくと痛みが取れてきます。

なぜ、典型的なパターンになってしまうのかというと、本質は「遠心性の筋のコントロールができない」という事にあります。

本来、正常な人は重力を使って遠心性に筋をコントロールして前に進んでいるのですが、片麻痺の患者さんは、筋を求心性に(随意的に)しかコントロールできないから、典型的なパターンになってしまっているのです。

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