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杖 ブログ用

われわれ理学療法士は必要に応じて杖を処方します。何のために杖を処方するのかは必ず理由があり、目的も身体状況によりさまざまです。

そもそも、杖には一本杖(T-cane)、三点杖、四点杖、サイドケイン、ノルディックウォーキング専用ポール、ロフストランド杖、プラットホーム杖、松葉杖などがあります。

今回は杖全体に言える機能について述べていきます。

①患側下肢の免荷(患側下肢の荷重量・疼痛の軽減)

中枢神経疾患においては、健側に杖を持つことで患側の膝折れや、ロッキングの予防・改善に効果があります。運動器疾患などでも、患側荷重において疼痛が出現している場合、健側に杖を使用することによって疼痛を軽減に効果があります。

②バランス能力の向上(安定性の拡大・転倒予防)

杖の使用は転倒予防に大きく関わってきます。杖が床面に接していることで支持基底面が広がります。転倒はそもそも重心が支持基底面から外れて、制御できずにバランスを崩してしまう事ですので、杖によって支持基底面を広げる事は転倒予防に有効です。

③歩行時の駆動・支持・制動

歩行においての杖の機能として駆動・支持・制動があります。杖それぞれにおいては、一本杖(T-cane)では駆動・支持・制動機能、多脚杖では支持機能、ロフストランド杖では制動・支持機能があります。

④歩容の改善(下肢・体幹筋の筋力補助)

股関節外転筋の筋力低下によって生じるTrendelenburg歩行や、Duchenne歩行の歩容改善に有効です。

⑤体重の支持

下肢の筋力が低下している人に対して、杖には体重をかけられる機能がありますが、一本杖(T-cane)の場合はあまり体重をかける事ができない構造になっています。一本杖に体重をかけすぎると杖の操作が不安定になり、上肢への負担が大きくなってしまします。これが肩の痛みなどを引き起こしてしまう為、体重をかけるための杖(松葉杖やロフストランド杖、あるいは多脚杖)への変更を検討しなければいけません。

⑥エネルギー消費(疲労)の軽減

杖を駆動(推進力)として使用することで、下肢の負担を軽減することができ、エネルギー消費の減少疲労の軽減が期待できます。

(小柳 磨毅、西村 敦、山下協子、大西秀明:PT・OTのための運動学テキスト: 基礎・実習・臨床:2015)

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昔と比べて、現在は高齢者用の靴の機能は多様化しており、デザイン性を重視した靴の種類も増え、場に合わせた選択ができるようになってきました。

リハビリテーションの実際の場面で、理学療法士が「歩行練習をしますので、スリッパではなく靴を履いてきてください。」と患者さんやその家族にお願いした時に、どのような靴を用意してくるでしょうか?

その際に、その靴が適切な靴であるかどうか、理学療法士が評価し、適切でない場合には新しい靴を購入していかなければなりません。

しかし、現在のリハビリテーションでは「靴をどう選んで、どのように履くか」という事に関しては定着しておらず、目的に応じた選定ができていない場合もあるのが現状です。

高齢者の転倒に関して、亀井らの報告では、65歳以上の高齢者の約1/4が1年以内に転倒を経験しており、その6割以上が屋外で転倒しており、さらにその中の8割が靴を履いて歩行している時に転倒しています。転倒の原因については、身体的なものや、認知的なものももちろんありますが、靴を適切に履いていないためという原因もあります。

実際に、高齢者本人はどのような判断で靴を選んでいるかというと、ある調査によれば「足にぴったりだ」「脱ぎ履きが容易だ」という理由がほとんどを占めています。

以上の理由のみで靴を選んでしまうと、例えば柔らかすぎるアッパーやソール、ヒールカウンターのない靴で歩き続けることで、足に負担がかかり、外反母趾・胼胝・巻き爪などの変形をはじめとする足のトラブルを引き起こすことになります。

高齢者に限らず、足によい靴・よくない靴を以下に示します。

○足によい靴

・前足部の締め付けがない
・ひもやマジックバンドなどで調節ができる
踏まずしん(シャンク)が入っている
・踵を保持する月状しんが入っている
・足趾を保護するための先しんがはいっている
・前足部の靴底と、踵の高さの差が1~2㎝程度

○足によくない靴

月状しんが入っていない
・軽いが薄くて柔らかすぎる
・靴底が薄くて硬い
・ひもなどで調節ができずに、靴の中で足が前方に滑る
腰革のかぶりが浅い(脱げやすい)
・踵が高すぎる

(坂口 顕:理学療法士のための足と靴のみかた:2013)

糖尿病患者さんで初期の段階の方は普通の靴で問題はないが、症状が進行している方であると普通の靴では適応とならなくなります。

なぜ、糖尿病の人に特別な靴が必要なのか?

ではどのような靴を選定すべきなのか?

これらの問題を理学療法士を始め、医療スタッフが患者・家族に説明し、理解していくことが今後の患者さんのADL獲得に大きく差をつけます。

その際の注意点も確認していく必要もあります。

糖尿病の三大合併症の一つであり、最も早期に出現するのは糖尿病性神経障害となります。糖尿病性神経障害とは運動神経障害知覚神経障害自律神経障害の総称であり、どれも糖尿病性足病変の重大な要因となります。

☆運動神経障害では足趾の変形が生じ、市販の靴ではサイズが合わなくなる

運動神経障害によって、筋肉・腱組織のバランスが崩れると足趾が変形していきます。代表的な例として、外反母趾、内反小趾、hammar toe、claw toeなどがあります。このような足になってしまうと、市販の規格靴ではサイズが合わなくなり、歩行時の圧迫やずれによって趾尖部や関節などの突出部に胼胝鶏眼(うおのめ)を形成します。

☆知覚神経障害では、痛みを感じなくなり傷も感じない

通常は、胼胝や鶏眼(うおのめ)は歩行時や荷重時に非常に痛く感じますが、知覚神経障害があると痛みを感じないため、気づかなくなります。また、サイズの合わない靴を履き続けても気づきません。このため、胼胝や鶏眼(うおのめ)が悪化し、そこに菌が感染して足が真っ赤に腫れ上がって初めて受診する患者さんも少なくありません。

☆自律神経障害では、感染に対する皮膚の防御機能が弱くなる

自律神経とは呼吸、循環、代謝、体温調節、消化、分泌、生殖などを無意識に行われている機能を調節する神経であり、この神経が障害されてしまうと、発汗機能も障害されるので、皮膚は乾燥し、皮膚の亀裂から菌が入り込み、感染に対する防御機能が働かない状態となってしまいます。

このため、糖尿病患者さんは足に傷がつきやすい環境下にあり、傷ができても自覚がなく、悪化させやすいという悪循環に落ちいりやすいため、適切なフットケアを行い、胼胝や鶏眼、傷をつくらせないことが非常に重要なのです。また、糖尿病患者さん本人も自分の身体に関心が低い人が多く、異常があってもすぐ診察を受けずに、重篤化するケースもあるので患者教育も大切になります。

また、すでに傷ができている患者でも、フットウェアで除圧するだけで治癒することもあります。やむを得ず、足趾の切断に至った患者さんでも、適切な対応で早期のリハビリが可能となります。

適切なフットウェアが3年後の再発率を60%から30%に減少させたという報告もあり、再発予防としても重要な役割を果たしています。

そこで、靴選びに関してですが・・・

糖尿病性足病変に適応となる靴の機能としては、足に傷ができにくく、既に足に傷がある場合は治癒の進行を遅らせない事が大切です。

適応となる靴の種類としては、免荷用靴糖尿病患者向け規格コンフォートシューズ靴型装具の3つがあります。

★免荷用靴
潰瘍の治療、術後の早期リハビリが必要な場合に使用します。前足部や後足部がくりぬいて免荷の状態になったものなど種類があります。

★糖尿病患者向け規格コンフォートシューズ
これは糖尿病患者向けに製作された規格靴です。骨突起部に縫い目がなく、あたりが柔らかくつくられています。足に変形があり、傷ができやすい人が適応となります。

★靴型装具
これはまず、足の採型を行い、オーダーメイドで製作する靴です。適応としては、規格靴では対応できない重度の足変形の状態か、足部の切断がある方です。

以上が屋外で履く靴についてですが、糖尿病患者さんの場合、屋内での履物も重要となります。

家の中でも、裸足で歩くと硬いものを踏んだり、何かに足をぶつけて傷ができる可能性があります。

本当は屋内でも、屋外と同じ靴を履くことが好ましいのですが、屋内で靴を履くことに抵抗感がある方は、ルームシューズが良いのではないかと考えられます。

また、靴下に関しても、足を清潔に保つために毎日替えることが重要です。その時、靴下に血液などが付着していないかチェックすることで傷の早期発見につながります。また、足尖部に縫い目がないものや、下腿部の締め付けが弱い物など、糖尿病患者用の靴下も市販されています。


(坂口 顕:理学療法士のための足と靴のみかた:2013)


駆動軸調整 ブログ用

モジュール型の車椅子は駆動輪が調節できるようになったものが多いです。

安定した座位の調節が行えたら、そのあとに調節したりしますが、駆動輪の軸位置は何を意味するのでしょうか?

たいてい重心の位置はホイールベースの中心に近い所にありますが、駆動輪の軸と重心を近づけることで、車椅子は軽い力で操作できるようになります。

これは、小さい車輪より、大きい車輪の方が走行時の抵抗が少ないためです。つまり、大きい車輪の駆動軸の方に荷重を大きくすることで、走行時の抵抗を軽減し、よって軽く動くとということです。

ただ、その分車椅子の後方への転倒のリスクが伴いますので、転倒防止の車輪をつけるなどの対処が必要となります。

(光野 有次,吉川 和徳:シーティング入門―座位姿勢評価から車いす適合調整まで:2007)


ROM(関節可動域)制限がある方は車椅子の座位保持が困難になる場合があります。

臨床の場面ではROMを十分に評価し、適切なシーティングを行う事によって不適切な姿勢保持による二次障害を防いでいくことが大切であると思われます。

例えば、座位保持で過度な円背の状態でいると、胸郭の動きを制限して呼吸機能を低下させたり(呼吸器疾患の人は特に要注意ですね)頚椎の過伸展をしたままだと、食事の時などに誤嚥を引き起こしたり体幹の過度の側屈や回旋など左右非対称の状態のままだと、変形や異常筋緊張の促通を引き起こしたり足関節の内反尖足があるのにも関わらず、無理やりフットサポートにのせることでクローヌスを誘発させたり仙骨座りを長時間続けることで坐骨結節部の褥瘡を発生させたり・・・

関節可動域の制限を無視したシーティングは様々な弊害を生み出すことになりますので、注意が必要です。

今回は、特に代表的な股関節の屈曲制限と、ハムストリングスの短縮による仙骨座りの発生要因について記したいと思います。

まず、股関節の屈曲制限についてですが、これは股関節疾患が有る・無いに関わらず、寝たきりの方は、股関節が骨盤の代償なしに90°以上屈曲しない人が結構多いです。

股関節90°以前で骨盤の後傾が起こる方は、座位をとった時には骨盤後傾し、仙骨座りになってしまうため、骨盤の後傾が始まる直前の股関節屈曲角度を測定し、それにあわせた分だけ、バックサポート角をつける(リクライニングをする)必要があります。

どういう事かというと、仮に後傾が始まるのが80°からであった場合、バックサポート角は100°にするという事です。

ROM制限による仙骨座り ブログ版

ただ、バックサポート角をつけただけで、シート角が水平のままだと、坐骨結節部には座面前方への剪断力が作用しているため、仙骨座りになってしまいます。

そこで、ティルトをかけて座面を後方に傾けて仙骨座りを予防しなければいけません。


次に、ハムストリングスの短縮についてですが、特に寝たきりの方で、ハムストリングスの短縮や過緊張が多い印象がありあす。

こういう方は、車椅子で座位保持を行い、膝を伸展させると、股関節屈曲によって、ハムストリングスの起始・停止が伸張してしまい、坐骨結節が前に引きだされ、仙骨座りとなってしまうケースです。

ハムストリングスの短縮 ブログ版

対処としては、レッグサポート角を調整し、膝の屈曲角度を多くしたり、リクライニングでバックサポート角を多くとったり、それによってシート角(ティルト)をかけたりして調整していく必要があります。

ハムストリングスが伸張されている時は痛みや不快感が出ている場合が多いので、患者さん本人の訴えも聞きながら、注意して調整していく必要があります。

(光野 有次,吉川 和徳:シーティング入門―座位姿勢評価から車いす適合調整まで:2007)


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