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腓骨神経麻痺は良く知られた言葉ですが、足関節の感覚障害に加え、足関節背屈障害・足趾伸展障害によって、つま先が上がらない「下垂足」の症状を呈する末梢神経障害です。

発生原因としては、手術に伴う損傷、ギプスや装具の適合不良あるいは、不良肢位による腓骨頭への圧迫、骨盤骨折、大腿骨骨折などの外傷が挙げられます。色んな事で生じてしまいますね。

長時間足を組んだ姿勢で座っていても腓骨神経が圧迫され、つま先が上がらなくなるという症状が出たりすると言われます。

まず、手術に伴う損傷は手術中に傷ついてしまう事が原因ですが、人工関節置換術や癒着の激しい方の手術操作の場合は困難を極める事がありますので、腓骨神経に損傷が起こる事も少ない事ではありません。

そして、原因としては最も多いと思われますが、総腓骨神経が直接的に圧迫を受けてしまう事で麻痺になってしまう事があります。これはベッド上背臥位で、股関節外旋位を長時間とる事によって腓骨頭近傍が常に圧迫され、腓骨神経麻痺が誘発されてしまいます。これはギプスや装具の適合不良による圧迫においても生じます。

下の図の部分です。

腓骨神経麻痺

また、支配筋についておさらいです。

深腓骨神経:前脛骨筋、長趾伸筋、長母趾伸筋、短趾伸筋、短母趾伸筋、第三腓骨筋
浅腓骨神経:長腓骨筋、短腓骨筋

つまり腓骨神経麻痺が生じる事によって、動きとしては足関節の背屈、回外、足趾の伸展、回内位での足関節底屈が障害されます。

そのほかに骨盤骨折や、大腿骨骨折などでも腓骨神経麻痺が生じますが、これは総腓骨神経の上の坐骨神経が骨折によって損傷を受ける事で、麻痺の影響を受けてしまうものです。

腓骨神経麻痺に対する理学療法ですが、まず、なぜ腓骨神経麻痺になったのか原因を確認して合併症の予防と、麻痺の回復に合わせた運動機能向上が目的となります。

○ベッド上臥位のポジショニングに注意する

原因としては一番多い腓骨神経の直接的な圧迫を避ける必要があるため、臥位においては股関節内外旋が中間位になるようにクッションなどでポジショニングします。これにより直接的な圧迫を避けておきます。

また常に股関節が外旋位になっていないかチェックし、足関節背屈・足趾伸展の動きがあるかどうか日頃からチェックします。

○尖足変形を予防する

前脛骨筋が麻痺してしまうと、拮抗筋である下腿三頭筋が優位になるため、足関節は底屈位をとります。(下垂足)

下垂足を放置してしまうと、底屈筋群が短縮してしまい尖足変形を生じてしまうため、十分な足関節背屈ROMエクササイズが必要となります。

また、深腓骨神経の麻痺によって長趾伸筋や長母趾伸筋も動きが障害されている場合は、足趾屈筋優位となるため足趾伸展のROMエクササイズも重要となります。

○筋力訓練を考慮する

麻痺筋は易疲労性があるので、強すぎる負荷では逆に筋力の低下につながってしまいます。筋力訓練は段階的に麻痺の回復に合わせて負荷量を調節していかなければいけません。

筋力が次第に回復してきたら、不安定版の活用によって荷重位で足関節の内返し、外返し、底背屈を促通し、感覚入力を増やす事で筋協調性の改善につながる事が期待できます。

神経回復の可能性が低い時は、麻痺の回復に固執せずどのようにしたらADL獲得につながるか、環境設定なども考慮しながら進めていきます。

筋力増強プログラム

○装具を処方する

歩行が不安定な時や、足関節の拘縮予防が必要な時は装具の適応となります。

下垂足の症状が軽度であれば弾性包帯や弾性バンドで対応ができるかと思われます。強い固定が必要な場合はプラスチックの短下肢装具を検討します。装具装着時は腓骨頭の圧迫がないか等確認して、足趾屈曲が歩行に影響する場合は足趾までカバーできる装具を検討します。

(國安 勝司、渡邉 進、椿原 彰夫:PT・OTのための 臨床実習で役立つリハビリテーション基本実技 PT版:診断と治療社:2016)


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脳卒中の発症

脳梗塞とは文字通り、脳の血管の一部が詰まり血流が途絶える事によって、脳細胞が壊死してしまう病気です。

脳への血流が途絶えてしまう事で、酸素と栄養(グルコース)の供給ができなくなってしまう事により脳細胞が壊死してしまうのです。

血流が途絶えてしまった部分の血流に対してさらなる障害悪化とならないように、脳梗塞後の脳血流維持のために考えるべき3つのポイントがあります。

「ペナンブラ」と「脳循環自動調節能」と「脳浮腫」の3つです。

○ペナンブラ

ペナンブラ

学校で習ったことはあると思いますが、「ペナンブラ」とは正常脳細胞と壊死した脳細胞の境界領域の事を言います。

この領域がなぜ大事かというと、ペナンブラ領域の血流がケアにより復活もしくは維持される事によって、神経機能の回復が再開される領域だからです。この部分の血流がストップしてしまうと、たちまち脳細胞の壊死が拡大してしまいます。そうならないように脳血流が十分に保たれるようにアプローチしていく必要があります。

○脳循環自動調節能

ペナンブラ領域の血流を救う為に重要な考え方として、「脳循環自動調節能」があります。

脳循環自動調節能

脳循環自動調節能とは、血圧が上昇したり低下したりして変動しても、脳の血管はそれに合わせて収縮や拡張によって変化し脳血流量を一定に保とうという働きがあります。この働きを脳循環自動調節能(autoregulation:オートレギュレーション)と言います。

正常な人では上のグラフのように、横軸が血圧ですが平均血圧60~160mmHgの範囲では脳血流は一定に保たれています。高血圧の人は自動調節能のグラフは右にシフトします。

それに対し、脳梗塞の発症後は自動調節能が破綻しており、血圧の変動によって脳血流量が変化してしまいます。特に発症後は、離床による血圧低下によってペナンブラ領域への血流量が低下していないか注意が必要です。

特に急性期は安易に積極的離床を進めず、離床の段階をチームで検討しなくてはなりません。

一般的な脳梗塞後の脳循環自動調節能の破綻期間は以下に示します。こういった期間を過ぎると脳循環の自動調節能は回復してきます。障害のタイプにより期間は異なっています。

脳梗塞の自動調節能の破綻期間

○脳浮腫

脳浮腫とはいわゆる脳がむくんでいる状態の事であり、脳の細胞内・細胞間質に液体がたまっている状態の事を言います。

脳浮腫は脳圧を亢進させ、脳ヘルニアの引き金になるため、注意が必要です。

脳圧とは頭蓋内圧とも言い、通常は60~180mmH₂Oで保たれています。

脳圧を決定する因子は脳実質、脳脊髄液、血液の3つですが、通常頭蓋内での割合は8:1:1(脳実質:脳脊髄液:血液)です。このバランスが崩れると脳圧が亢進します。

そもそもなぜ脳浮腫が起こるかというと、脳出血や脳梗塞後は、血液脳関門(BBB)という有害物質の侵入を阻止する警備員の様な働きをするシステムが破綻します。そうなると、普段は通過できないナトリウムイオンアルブミンなどが通過してしまいます。

細胞間質にナトリウムイオンやアルブミンが流れ込む事で、浸透圧による濃度勾配が起き、血漿中の水分が細胞間質に流れ込み、脳浮腫が生じます。

こういった脳浮腫が生じ、脳圧が亢進すると脳圧亢進症状(頭痛、悪心、嘔吐、うっ血乳頭、意識障害、瞳孔不同、対光反射の減弱、消失、呼吸の変化、クッシング現象)が出現します。

(飯田 祥、黒田 智也、久松 正樹、野々村 雅文、曷川 元:離床への不安を自信に変える脳卒中急性期における看護ケアとリハビリテーション完全ガイド (Early Mobilization Mook):慧文社:2015)


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臨床では、関節リウマチ(RA)を呈している患者さんは多いです。関節リウマチにより、人工関節をしておられる方や、まだ症状の軽度の方までおられます。関節リウマチを呈している方の運動療法は、実際にどのようなことに注意して実施していけば良いのでしょうか?

リハビリイラスト

まず、関節リウマチの患者さんになぜ運動療法を行うかとういう事についてですが、目的は以下の通りです。

・関節痛の軽減
・関節破壊の予防
・関節可動域や筋力の改善
・身体活動、ADL動作の改善

また、リハビリテーションを実施する前にリスク管理として注意して見ておく項目は、以下の項目です。

・X線画像検査、MRI検査、関節エコー検査、骨塩定量などの画像診断
・血液検査(赤沈値、CRP、リウマトイド因子、MMP-3、ヘモグロビンなど)
・薬物療法の治癒過程やその副作用

さらに、リウマチを呈している関節を実際に視診・触診し、関節の炎症所見がどの程度のものか確認して、痛みの原因が、①関節包内の軟部組織性、②骨性、③周囲筋の筋スパズムなのかを特定し、治療プログラムを立案していきます。骨性だと理学療法介入できませんが・・・

治療プログラムの立案の際に気をつけるポイントとしては、以下の項目があります。

①蜂窩織炎や毛細血管の弱化などが隠れている事があるため、皮膚の疼痛や発赤、内出血などに配慮していく
②関節包内か、周囲筋かにターゲットを絞ったアプローチを実施する
③アライメント不良が常に生じやすい事を想定し、リウマチの症状を呈している関節だけでなく、隣接する周囲の関節にも負担が生じていないかなど考慮したアプローチを実施する

治療内容としては、以下の3つが運動療法の3本柱になると思われます。

①関節・筋に対する治療(関節可動域制限や、異常な筋緊張に対してのアプローチ)
②筋力に対しての治療(筋力を向上していくアプローチ)
③ADL動作における負荷量の指導や体力的側面に対する治療

以上の方針で、リハビリテーション介入を行っていきます。

○関節可動域(ROM)訓練の実際

・関節リウマチの患者さんは、関節の炎症や疼痛が生じている事が多いために、関節内圧が高まる動きは疼痛が発生してしまうため、できるだけ関節内圧が変化しないような安楽肢位を自然ととるようになり、これが関節の不動につながり関節可動域制限を生じさせてしまいます。また、筋スパズムなどの持続的な筋収縮状態によっても、関節可動域制限を生じてしまいます。

・関節包内運動を実施する際、急性炎症期や不安定性、ムチランス変形のある関節は行わないほうがよいでしょう。

・筋スパズムに対して、罹患関節や周囲の隣接関節に対して、ストレッチなど筋緊張軽減を目的に実施します。

・物理療法なども併用するとよいでしょう。

環軸関節前方亜脱臼を考慮すると、頚椎に対するROMは行わないほうがよいでしょう。

○筋力訓練の実際

・MMTにて筋力を評価する際に、疼痛が強い場合はその周囲関節の筋力は出力抑制され、MMTにてちゃんとした評価ができない可能性があることも考慮し、疼痛検査を十分に評価する必要もあります。

・CRPや赤沈値が高く、全身状態が不良の場合や、ヘモグロビンなどの数値低下が見られ重度の貧血状態である場合は、筋力強化が期待できない場合が多く、低活動に伴う廃用症候群予防のための非荷重での等尺性収縮中心の介入が重要と考えられます。

・罹患関節が急性炎症期である場合は関節破壊を助長してしまうため、筋力訓練は中止します。

・炎症期では、等尺性収縮を中心とし、慢性期で骨破壊が見られない場合では等尺性収縮に加え、等張性収縮や荷重位でのCKCの筋力訓練などを取り入れていきます。

・立ち上がり動作やスクワットなど生活動作に反映できる運動や、筋の同時収縮を促す運動が効果的ですが、過負荷になると関節破壊を助長してしまうので、その日の夜か、次の日に疲労が残らないような回数・強度設定を行います。

・薬物の効果が現れる時間帯や、時期に実施できるような工夫も必要です。

・自主訓練として筋力訓練を指導する際は、回数を増やすというよりも収縮の強度を上げるように指導していくのがよいでしょう。

(佐浦 隆一、八木 範彦:関節リウマチ (リハ実践テクニック):メジカルビュー社:2014)

パーキンソン病の患者さんは臨床において、特定の姿勢異常を呈している場合が多いですが、特に姿勢異常では、「体幹の側屈」と、「camptocormia」という特徴的な姿勢を取りやすくなります。

こういった特徴的な姿勢はどうして起こるのでしょうか?

体幹側屈とcamptocormia ブログ用

○体幹の側屈

パーキン症病の方でしばしば、体幹の側屈を呈している方を見かけると思います。たいてい、ほとんどの患者さんでは体幹の側屈に伴い、前屈も生じます。パーキンソン病の患者さんは、運動障害の程度は左右対称ではなく、laterality (ラテラリティ=左右差)があります。側屈を生じている側に脊柱起立筋および、腹斜筋の筋活動の亢進が生じており、かつ筋委縮も側屈している側に多く認められます。

原因としては、向精神薬による緊張性ジストニアによって体幹の傾斜をもたらすという説がありますが、定かではありません。現在は、身体図式による身体軸の傾斜が原因ではないかという説が有力です。パーキンソン病の患者さんに、倒れている体幹を垂直に他動的に戻すと、「余計に倒れている感じがします」という訴えが聞かれるのも納得ができます。

○camptocormia

camptocormiaとはいわゆる前屈症の事であり、臥位では体幹の前屈は見られませんが、立位や歩行のような抗重力姿勢制御を必要とする姿勢では、体幹の前屈が生じてくる状態です。意識的に自分で体幹の伸展は可能ですが、疲労によりすぐ体幹が前屈位に戻ってしまいます。

原因として、中枢説と末梢説の2つが考えられています。

中枢説としては、能動的ジストニアの一種だというものです。末梢説は、抗重力筋の筋炎ではないかというものです。

最近、支持されつつある仮説としては、一時的に能動的ジストニアによる問題が生じて、その後二次的変化として脊柱起立筋の萎縮が生じているのではないかと考えられています。

(松尾 善美:パーキンソン病に対する標準的理学療法介入―何を考え、どう進めるか?:文光堂:2014)


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関連:抗重力姿勢をとることで円背が増強するケース
lateropulsion ブログ用

lateropulsion(ラテロパルジョン)という現象を聞いた事があるでしょうか?lateropulsionとは側方への突進現象の事をいい、不随意的に一側に身体が倒れてしまう現象の事を言います。

立位姿勢を観察すると一見、pusher症候群と区別がつきませんが、pusher症候群とは異なります。

pusher症候群と違うのは、pushingの場合、非麻痺側の上下肢が突っ張って押してしまったり、姿勢を正中位に他動的に修正した時に抵抗がありますが、lateropulsion(ラテロパルジョン)の場合は抵抗なく姿勢を正中位に修正できます。

臨床においては、あまり遭遇する場面がないと思われますが、lateropulsionは延髄外側部梗塞にて出現するWallenberg(ワレンベルグ)症候群の一つとしてよく知られています。学会での症例報告も見かけます。

延髄外側部梗塞では、Horner症候群(眼裂狭小、瞳孔縮小、発汗減少など)、損傷と同側の顔面と反対側の上下肢・体幹の感覚解離(温痛覚障害)、同側の小脳失調、構音障害、嚥下障害、嗄声、眼振、眩暈、嘔気などをきたすWallenberg症候群が出現します。またこの疾患においては、錐体路は延髄の腹側を通っているので、随意運動は障害されません。

lateropulsionの責任病巣としては、背側脊髄小脳路外側前庭脊髄路の障害が原因だと言われています。

背側脊髄小脳路は、同側の下肢と体幹からの無意識的な固有感覚の情報が伝達される経路です。

外側前庭脊髄路は、同側の体幹と下肢の伸筋群(抗重力筋)の活動を高め、筋トーヌスを亢進させる経路です。歩行時は特に、軸足になる方の下肢の大腿四頭筋の運動ニューロンの活動が高まります。

このメカニズムを考えると、障害側と同側に体が傾く理由も納得ができますね。

lateropulsionに対する理学療法としては、視覚情報入力を利用したアプローチが難しいため、体性感覚のうち、意識されない体性感覚でなく、意識される知覚(触覚、圧覚情報)を利用してアプローチしていくことが良いと考えられています。

感覚情報を強く意識させて、立位保持を獲得させてから、段階的に歩行訓練に展開していく事が望ましいと考えられます。

(原 寛美,吉尾 雅春:脳卒中理学療法の理論と技術:2013)

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