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倒れる男性

学校で習う一般的なギランバレー症候群(GBS)の予後は良いなどと書かれていたりしますが、実際に臨床でみるGBSの方は軽症の方もおられれば、重度の方もおられます。重度の方に関しては予後は決して良好とは言えません。かなりの後遺症が残る方もおられます。

我々はセラピストは、患者さん個々人の症状と、動作レベルに合わせてリハビリテーションを行っていかなければいけません。

①呼吸理学療法

非常に重度で、呼吸筋麻痺が生じている様な患者さんにおいては、適切な体位変換や排痰介助が必要となってきます。

1.体位管理

まず体位変換ですが、換気維持・改善を目的とし、背臥位、腹臥位、側臥位、前方へ45°傾けた側臥位、後方へ45°傾けた側臥位、ギャッジアップ座位の6つで行います。体位管理は2時間ごとに行います。

2.排痰

呼吸筋が麻痺している時は、排痰に必要な換気(気流)と咳嗽力の低下が見られます。理学療法においては、痰が貯留している部位を把握してその部位が最も上になるような体位をとり、重力による痰の移動を促します。

また、その姿勢で呼吸介助法を加えて、呼気の気流をあげます。

3.呼吸練習

自発呼吸の回復が観察されれば、その改善を目的に呼吸練習を開始します。人工呼吸器に表示される1回換気量がより大きくなるよう、呼吸介助の手技を加えながら深呼吸を促します。この時は呼吸筋の疲労に注意します。

②関節可動域訓練、拘縮予防

拘縮の起こりやすい部位としては、足関節底屈、膝関節屈曲、股関節屈曲外旋位となります。

特に、足関節底屈は硬くなりやすく、十分なストレッチが必要です。

ただ、末梢神経障害によって、筋緊張の低下や腱反射の減弱・消失、感覚障害がみられる患者さんにおいては、過度なストレッチをしてしまうと組織損傷が生じてしまうので気をつけて、伸張しなければなりません。

なぜ過伸張がいけないかというと、伸張した際に神経も同時に過度にストレッチされてしまい、神経回復に悪影響を及ぼすと言われているためです。

③筋力訓練・全身持久力トレーニング

やはり、運動負荷をかけたトレーニングは理学療法においても重要な所かと思われますが、ニューロパチーに対する運動負荷で気をつけなければいけない点としては、過用を予防しながら患者さんの神経再生過程、心肺機能回復、筋機能回復に最も適した負荷を設定する事を心がける事です。

1.負荷量の設定

症状増悪期においては積極的な筋力訓練はしてはいけません。増悪期を過ぎてから段階的に負荷量を増やしていきますが、この時に過用性筋力低下、疲労に注意しながら運動療法を進めていきます。

実際には運動後翌日の疲労感、筋痛、筋のはり、異常感覚、筋力低下が出現したりしますが、その症状がトレーニング後1~2日続くようであれば負荷量を少なくし、症状が無ければ負荷量を漸増していきます。

2.運動負荷の実際

患者さんごとに合った負荷量を考えて設定しなければなりません。

○急性期・増悪期直後

GBS急性期の時期では離床は注意して段階的に行っていかなければなりません。起立性低血圧が生じる方は、離床は徐々に行っていかなければなりませんし、ティルトテーブル弾性ストッキングも有効です。

○MMT1~2のレベルの時期

まだこの時期は、過度な筋収縮の繰り返しは疲労や過用性筋力低下の原因となるため、筋力訓練を行う際は低負荷、低強度から開始します。具体的には患者さんがあまり力まない程度の負荷で、10回×1~3セット程度です。

筋収縮感覚が得られにくい場合は、関節運動を他動的に行う様子を確認しながら自分で動かしていくようにフィードバックしながら練習していくと良いでしょう。加えて、筋電図バイオフィードバック練習、機能的電気刺激、筋収縮を促す筋腹皮膚への軽擦法、タッピングなども取り入れるといいと思われます。

○MMT2~3のレベルの時期

抗重力的な活動も補助しながら少しずつ行っていく時期ですが、まだ座位や立位保持などは抗重力筋に大きな負担となりやすいため、段階的に保持時間や保持方法を考慮しながら進めていくべきです。

徒手スリングスライディングボードなどを活用しながら抗重力筋群を補助したり、立位・歩行練習では支柱付き長下肢・短下肢装具を使用して末梢筋群への負担を減らしながら抗重力活動を促したりするのも良いでしょう。(中枢の筋群に比べて末梢の筋群が回復が遅いため、末梢の筋群をサポートしながら、運動を行う必要があります。)

○MMT4前後のレベルの時期

神経再生が進んできている時期になれば、負荷強度をどんどん高めていきます。スクワット、ランジ、カーフレイズなどCKC下での練習にて筋力・協調性ともに回復に努めていきます。

OKCでは最大筋力の60~80%の負荷でトレーニングを実施していきます。

④痛みへの対応

痛みの状態がかなり強く、理学療法プログラムの実施が難しい場合、薬物治療による疼痛コントロールをしていく必要があります。医師との連携が重要です。

理学療法においては、TENSの実施やマッサージ・ストレッチにより一時的に痛みを和らげる対処が必要です。痛みの増強しない範囲で行うと良いでしょう。

⑤GBSに残存する疲労への対応

リハビリテーション以外の時間の過ごし方でも、生活場面において疲労の管理をしてしていく必要があります。

患者さんによっては普通に過ごしただけで疲労が強く残る方もおられるため、実生活においてエネルギーの消費減少を目的に、生活習慣の変更、生活のペース、規則正しい生活、睡眠の改善などの指導も必要となります。具体的には自助具の使用や、手すりやベッド周囲の環境整備などが特に重要です。

○Dr.との連携

☆主治医に確認すべき内容

・全身状態が不安定な期間においては、その病態とリスク
・適切な運動負荷のレベル
・内科的な治療の今後の予定や治療に際する活動制限についての指示
・末梢神経障害の病態と今後の予測される経過などについての情報


(内山 靖:神経症候障害学―病態とエビデンスに基づく治療と理学療法:文光堂:2016)


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体幹筋

腹横筋はインナーマッスルの一つとして知られていますが、後方では胸腰筋膜に付着して、腹腔内圧に関与すると言われ、上肢・下肢の運動に先行して収縮するなどの特徴があります。

健常人はもちろん、運動器疾患、脳血管疾患の患者さんにも共通して言える事ですが、腹横筋の機能が向上する事で体幹・骨盤帯の安定性を向上する事ができ、四肢運動の安定化、日常生活活動やスポーツにおいてパフォーマンスの向上が期待できると言われています。

腹横筋研究は主に超音波診断装置をが使用されており、腹横筋の筋厚が増大する事は腹横筋収縮を意味しています。

まず、腹横筋の触診ですが、腹横筋は上前腸骨棘(ASIS)の2横指内側の部分が1番触診しやすい場所です。その場所を指で押さえ、深呼吸をしてもらうと奥の方でわずかに横にスライドするような感覚があると思いますが、それが腹横筋の収縮です。大きく手前に張りだすような筋の張力の高まりは内腹斜筋の緊張なので、間違えないように注意します。

腹横筋を単独で収縮させる場合は、骨盤底筋群を収縮させると良いです。コマンドとしては、男性の場合は「精巣挙筋を上にあげる様な感じ」、女性の場合は「腟を上に引き上げる様な感じ」で収縮を入れると、筋連結により腹横筋を単独で収縮させることができます。ただ、この方法は収縮感覚が分かりにくいので高齢者などには難しいと思われます。

そして、腹横筋の収縮が確認できたら、次に骨盤帯が十分に固定(stability)できているかを評価します。

下図のようにSLR(下肢挙上運動)を行い、下肢がどの程度上げられるのかと、下肢挙上時の骨盤の後方回旋が生じているのかの評価をします。

骨盤帯固定性の評価

例えば、右下肢挙上をした際に右の骨盤後方回旋が生じているが、左下肢を挙上した際よりも後方回旋が強い場合は、左の腹横筋の機能低下と判断します。

これは、一側下肢の挙上で反対側の腹横筋が働くためです。

この評価により、左右どちらかの腹横筋の機能低下が生じている場合、その腹横筋に対してエクササイズをしていきます。

(福井 勉:ブラッシュアップ理学療法―88の知が生み出す臨床技術:三輪書店:2012)


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「夜間に肩が痛くなる人」おられませんか?

夜間にだけ、肩が痛くなるという特徴的な症状を呈する方が臨床ではおられますが、なぜ夜間にだけ肩が痛くなるのでしょうか?

そもそも、夜間痛は腱板断裂や肩関節周囲炎などの肩関節疾患において、特徴的な所見です。

夜間痛は睡眠時の体位や、上腕骨頭の内圧、肩峰下滑液包圧と関連がある事が報告されています。

日中の姿勢は座位や立位であり、この状態では上肢は下垂位で、上肢に作用する重力が上腕骨を下方に牽引する事になるため、肩峰下圧は減少します。しかし、背臥位になると上肢の下方への牽引は生じないため、肩峰下圧は上昇しやすい傾向になる事が要因だと言われています。

また、腱板を中心とする浮腫やスパズム、上方支持組織の癒着・瘢痕化が生じると、上腕骨頭及び、肩峰下周囲の静脈系の排動メカニズムが低下すると考えられます。これによって、骨内圧が上昇しやすい状態となり、一時的に高まった骨内圧の下降はゆっくりとなります。こういった骨内圧調整機構の破綻が夜間痛の発生に影響していると考えられています。以下の図の通りです。
(※肩の絵はあまり関係ありません)

肩の夜間痛 ブログ用

夜間痛の程度も人それぞれであり、「夜間痛あり」だけでなく、どの程度のものか林の分類を用いると良いとされています。

夜間痛 評価

○治療の実際

痛みが急性期である場合(痛くなってから2~3日)、炎症の沈静化が第一選択ですので、肩を積極的に動かすのは避け、日中でも痛みがある場合は三角巾などで疼痛コントロールを行います。さらに、炎症所見が強い場合は医師の指示のもと、ブロック注射や消炎鎮痛剤の服用が必要になります。

炎症期を過ぎ、拘縮症例であれば上方支持組織の癒着剥離操作によって肩峰下圧を減少させていきます。

ただ、肩峰下滑液包には侵害刺激を感知する自由神経終末が豊富に存在するために、適切な関節操作をしなければ疼痛を増大する事もあるので、注意しなければなりません。

・就寝時のポジショニング

就寝時は、肩峰下圧が上昇しないように、肩関節が軽度屈曲外転位に保つようクッションによりポジショニングを行います。

体動によって容易に上肢が動いてしまうような場合には、上腕部にタオルを巻きつけるようにしておくのが良いでしょう。

肩甲骨の下からポジショニングを行い、安楽な姿勢を探ります。

・腱板と肩峰下滑液包の癒着剥離操作

大結節や小結節を烏口肩峰アーチ下から引き出す操作や、烏口肩峰アーチ下に滑り込ませる操作を繰り返していきます。

・腱板疎部(烏口上腕靱帯)への伸張性の獲得

烏口突起の基部と大・小結節との距離を近づけたり、遠ざけたりする操作を繰り返し実施し、烏口上腕靱帯に適度な伸張刺激を加えます。

(武富 由雄、市橋 則明:理学療法プログラムデザイン―ケース別アプローチのポイントと実際:文光堂:2009)


(赤羽根 良和、林 典雄:肩関節拘縮の評価と運動療法 (運動と医学の出版社の臨床家シリーズ):運動と医学の出版社:2013)


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外反母趾を呈している患者さんは、臨床においても多いと思われます。外反母趾とは、「母趾の外反と、第1中足骨の内反」を伴った変形の事を言います。

外反母趾は10:1で女性に圧倒的に多い変形です。外的要因として、ハイヒールなどの靴の影響によるものと、内的要因としては扁平足などが挙げられます。

実際、外反母趾でも無症候性の場合も多く、変形自体が問題と言うよりも、変形する事によって「痛み」が出現する事が問題であり、理学療法士はそれに対してアプローチしなければなりません。

そのためには、外反母趾によって何が生じているのかを知る必要があります。

まず、外反母趾というのは外反母趾角(第1中足骨と母趾のなす角度)が20°以上になっている場合、外反母趾と判断できます。

外反母趾角 ブログ用

そして、中足骨底面には種子骨があり、内側には内側種子骨、外側には外側種子骨が位置しています。

内側種子骨に付着する筋は、母趾基節骨に停止する母趾外転筋と、短母趾屈筋内側頭です。
外側種子骨に付着する筋は、母趾基節骨に付着する母趾内転筋と、短母趾屈筋外側頭です。

○足根中足関節の安定性低下が原因で生じる外反母趾

そもそも、第1中足骨は遠位端において、第1中足趾節関節(MTP関節)を構成し、近位端では足根中足関節を構成しています。足根中足関節は中足骨間靱帯や前脛骨筋や長腓骨筋の腱によって安定性が得られていますが、女性に特に多い関節弛緩性(ラキシティ:laxity)などによって関節の安定性が低下してしまいます。

解剖学的に、足根中足関節は関節面が傾斜しているために、第1中足骨は内反しやすくなります。

第1中足骨が内反してしまうと、内側種子骨に付着する母趾外転筋は短縮位となり、一方で外側種子骨に付着する母趾内転筋は伸張位となり、外側種子骨を外側へ引く力が高まり、母趾が外反に変形します。

足底の筋 ブログ用

こういったメカニズムで外反母趾が起こると、力学的不均等が生じて、さらに外反母趾が悪化してしまいます。どういう事かというと以下の通りです。

外反母趾となると、外側種子骨を外方に引く力が強くなります。それによって、第1中足骨が回内し、内側種子骨は外側の方へ変位します。そうなると、母趾外転筋の停止部が底側に移動し、母趾が十分に外転の筋力を発揮できなくなります。この事から、母趾は外反をより強めてしまいます。

また、第1中足骨頭関節面には傾斜角度があり、第1中足骨が回内すると母趾が外反位を取りやすくなる形状になっています。

となると、どうも問題なのは、この第1中足骨が内反・回内してしまう事が負の連鎖を生じさせている問題のように感じられます。

○外反母趾によってなぜ痛みが生じてくるのか?

まず、原因として大きいのが靴の原因ですが、女性特有のハイヒールを履くことによってMTP関節に特に体重がかかりやすくなる事と、ハイヒールのつま先の部分は先が狭い形をしているため、母趾は外反強制され、MTP関節の内側の関節包は伸張され、MTP関節内側部に腱膜瘤(バニオン)が生じ、これが痛みを生じます。

また、外反母趾となると第1中足骨は回内した状態となり、その状態で荷重する事になります。内側種子骨の内側には固有底側趾神経があるため、荷重時にはその神経を圧迫する事となります。そのため、荷重時に痛みを生じる場合もあります。

○外反母趾に対する運動療法

では、われわれ理学療法士はどのような運動療法を展開していけば良いのでしょうか?

外反母趾に対しては、靴の適切な処方や、足底挿板、テーピングなどの方法がありますが、ここでは筋に対するアプローチを述べます。

①母趾内転筋の筋力強化:第1中足骨の内反を制動する筋として筋力強化が重要となります。

②母趾外転筋の伸張性の獲得:母趾外転筋の伸張性が低下すると、第1中足骨が回内・外反位を取るため。

③背側骨間筋の筋力強化:背側骨間筋は、足根中足関節の安定に関わる中足骨間靱帯からも起始を持っているため、足根中足関節の安定のためには筋力強化が必要となります。タオルギャザーなどで促していくのが良いでしょう。

④前脛骨筋の筋力強化:前脛骨筋は第1中足骨の回外作用を有するため筋力強化が重要となります。

(工藤 慎太郎:運動器疾患の「なぜ?」がわかる臨床解剖学:医学書院:2012)

臨床では痛みもなく、ROM制限も解消され、筋力も十分あるのにも関わらず、歩行時には立脚期に十分な荷重が行えず、単脚支持期が短く、跛行を生じるケースを見かけ「これは一体何だろう?」と考えていくことが良くあります。

そういった場合にまず考えるのは以下の項目です。

①立脚初期~中期で重心の上昇が不十分である

立脚初期~中期にかけては重心が上昇していくのが正常歩行となりますが、重心の上昇が十分にできない場合は、単脚支持期が短くなる事があります。自分でやってみると良く分かりますが、片方の膝や股関節を曲げたままで歩くと、荷重が上手くかけにくい感じがして、単脚支持期が短くなると思います。

歩行観察時に、立脚中期で重心が上昇した位置になっていない場合、治療としては立脚中期で重心が適切な位置での荷重練習が良いかと思われます。

この荷重練習の際には、以下の図のように、荷重側の股関節の屈曲や内転、膝関節の屈曲、体幹の側屈、足関節の底屈が生じないように注意していきます。

荷重練習 ブログ用

②ロッカー機能が低下しており、荷重の移行がスムーズに行えていない

歩行時には、ヒールロッカー、アンクルロッカー、フォアフットロッカーが機能していますが、これらが機能しない事で荷重の移行がスムーズに行えず、単脚支持期が短くなる事もあります。

例えばフォアフットロッカーが出ていない場合は、立位や臥位で前足部や足趾への荷重練習や、支持脚から対側の荷重への移行の練習などを繰り返し行う必要があると思われます。

前足部への荷重練習 ブログ用

③別の部分の機能不全を代償してできた動作パターンを学習した結果

ある場所の機能が低下し、それを代償するために単脚支持期が短くなる事もあります。例えば、対側の遊脚が上手く振り出せないために、意図的に支持側の立脚の時間を短くしていたりする事も考えられます。遊脚側やその他の機能や動作の関連性を評価して、何が原因かを考えていく必要があります。

この場合は機能障害に対して治療を行い、正常パターンに近い動作を反復して学習していきます。

以上の課題を行った後に、歩行練習を行う際には、「股関節を伸ばして」とか「お尻が後ろに引けているので前に出して」という運動学的な要素のコマンド入力によって歩容を改善するよりも、「つま先のほうで踏ん張るように力を入れて」など力の入れ方に意識を向けた方が行いやすい事が多いです。

以上の原因以外にも臨床では多くの原因が考えられますが、一つ一つ評価・検証していく必要があります。

(武富 由雄、市橋 則明:理学療法プログラムデザイン―ケース別アプローチのポイントと実際:文光堂:2009)

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