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最近、脳卒中に対するリハでも良く言われている「課題指向型アプローチ」についてですが、そもそもどんなもんなんだと疑問に思う方も少なくないはずです。

課題指向型アプローチは1932年にBernsteinが提唱したシステム理論を根拠に持ちます。

システム理論とは、「人間の運動や行動は何らかの課題を遂行している状態であり、その課題の達成のためにいくつかのシステムが動員されたり、組織化されたり、ある行動パターンが生じる」というものです。

つまり、システムの構成をする要素の相互作用によって、機能的な課題が与えられた環境の中で効率良く遂行できるようになるとのことです。

例えば、臨床における訓練場面でも、バランスを含む姿勢調節では、その課題(目標に手を伸ばすこと、立ち上がること、部屋を歩くこと)と背景(身体の位置、環境の特性)に特異的です。課題や条件が少し変化するだけでも、筋活動のパターンに著しい変化をもたらします。この特性はある課題から、別の課題に転移する可能性に欠けています。例えば、立位でウエイトシフトのトレーニングをしても、それが歩行の安定性が改善することには直接的にはつながらないのです。

脳卒中の方は、課題を遂行する際には残存機能を駆使して、過剰努力をして動かれることが多いです。片麻痺患者の代償運動を矯正するのではなく、動作の効率化を高めることが重要な介入ポイントになります。

そういった練習を行うと、機能障害レベルで改善が認められなかった人でも、能力障害レベルの改善が期待できます。

(潮見泰藏:脳卒中に対する標準的理学療法介入―何を考え、どう進めるか?;2007)

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筋力訓練は運動器疾患のリハビリテーションにおいて主要な位置を占めています。

また、姿勢安定性向上や関節障害予防のためのリハビリテーションとしてバランス訓練が用いられています。

これらの筋力訓練・バランス訓練は単一に行うのではなく、プログラムを組み合わせて行う事で効果をより得やすくできることが知られています。

筋力訓練はバランス訓練を加えることでより、筋力増強が得られる。これはバランストレーニングが神経筋機能に与える陽性効果が関連しています。

では、筋力訓練とバランス訓練は行う際にはどちらを先に行えばよいのでしょうか?

研究によると、バランス訓練を先に行う方が推奨されるという結果が出ています。

日々の臨床の場面でも、高負荷がかけられないケースが多いと思います。そんな時は低負荷で行えるバランストレーニングの有効性は高いと思われます。

(市橋則明、小田伸午:ヒトの動き百話―スポーツの視点からリハビリテーションの視点まで:市村出版:2011)


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転倒

高齢者の年間転倒発生率は約20%、つまり5人に1人が年に1回は転んでいると言われています。

転倒は高齢者にとって、非常に起こりやすいアクシデントであることがうかがえます。

米国老年学会のガイドラインにおいても、転倒の危険因子のなかで、最も危険性が高くなる身体的因子は「筋力低下」としており、「筋力低下」がある高齢者はそうでない高齢者と比較し、転倒の危険性が4.4倍高くなるとしています。また、転倒の頻度も男性に比べて女性が多いのは、男性より女性は筋力低下を起こしやすいと考えられています。

では、筋力トレーニングをして筋力が向上すると転倒頻度は本当に減少するのでしょうか?

これまで、転倒予防対策に関して様々な研究がなされていますが、筋力トレーニングのみでは転倒減少効果が少ないと報告されています。

筋力トレーニングだけでなく、バランストレーニングや歩行訓練など様々な運動をを組み合わせた方が転倒発生率が減少したとの報告が多いです。

つまり、筋力トレーニングのみを行うよりも、バランス訓練、歩行訓練を組み合わせて実施した方が、転倒の複合的な要因に対して対応ができるという事です。

当たり前のようなことかもしれませんが、リハビリテーションのプログラムは「筋力訓練」のみに固執せず、バリエーションを多く行っていくことが大切なのです。

(市橋則明、小田伸午:ヒトの動き百話―スポーツの視点からリハビリテーションの視点まで:市村出版:2011)


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ブリッジ ブログ用

理学療法の臨床の場面で、ブリッジ運動をされる方は多いと思われます。大殿筋の収縮をねらってブリッジングすることは多いですが、動作時に背筋優位となり、骨盤前傾となってしまうと、大殿筋の収縮が不十分となってしまいます。また、ブリッジングできても、ハムストリングスが優位となり、大殿筋の収縮が不十分となる場合もあります。

原因としては・・・

・股関節屈曲位では股関節伸展としてハムストリングスが優位に働いてしまいやすいからです。

このため選択的に大殿筋の収縮を促すポイントとしては

大殿筋は股関節伸展位で働きやすくなるため、足をベッドから下げた位置に置き、できるだけ股関節伸展位でブリッジングします。

膝関節屈曲位では大殿筋、膝関節伸展位でハムストリングスが働くため、膝関節は屈曲位でブリッジングします。

③ブリッジ動作時に頸部屈曲し、腹筋を収縮させることで背筋群の活動を抑制し、大殿筋を優位に収縮させることができる。また、上肢の位置も床に置くと広背筋の収縮を促してしまうので、両手は胸で組んでブリッジングを行います。


(武富由雄、市橋則明:理学療法プログラムデザイン〈2〉ケース別アプローチのポイントと実際;2012)

股関節 前面痛 ブログ用

股関節の屈曲の運動時に鼠径部に痛みが生じる現象は、変形性股関節症、臼蓋形成不全、前捻角の異常がある場合や、股関節術後の患者さんにも見られます。

病態としては・・・

・臼蓋-骨頭の不安定性の存在
・股関節周囲の動員される筋群の筋バランス不均衡


まず、これらが起こっているかを確認するため、大転子を手で押さえながら骨頭を誘導し、痛みが軽減する方向を探します。
また、自動運動を確認し、股関節屈曲に伴って回旋変位が生じていないか評価をします。⇒筋バランスの不均衡で内旋変位があると臼蓋前方部との接触を生じやすく、痛みの原因となるためです。
そして、屈曲運動時に鼠径部を触診し、過剰な筋・腱の収縮がないかを確認します。(特に、縫工筋や大腿筋膜張筋などの2関節筋)

○臼蓋-骨頭のの不安定性がある場合
★臼蓋-骨頭の安定化エクササイズ


○股関節屈筋に筋バランスの不均衡がある場合
★股関節屈筋の筋バランス修正エクササイズ

・・・①まず、過剰な収縮をしている筋のストレッチを行う。
・・・②股関節自動可動域の最終域付近で低負荷の等尺性収縮を行う。

(武富由雄、市橋則明:理学療法プログラムデザイン―ケース別アプローチのポイントと実際;2009)

最近は昔に比べていろいろなロボットが開発されてきましたね。

アンケート調査においても介護ロボットへ期待する仕事の第1位は「移動・移乗の介助」です。

移動・移乗の介助は非常に重労働であり、高齢化が進む今日では介助量の軽減が、ニーズとしては高くなってくるのではないでしょうか?

最近では・・・

学会発表でもよく見かける、ロボットスーツHAL(筑波大 山海教授、2000年)

なんかも出てきていますが、実用化に向けてはまだまだ時間がかかりそうです。

こないだ見たのですが、九大大学院 橋爪教授らが開発した電動車いすの「RODEM」の発表がありました。

車椅子は普通体を回旋させて、向きを変えて移乗しなければいけませんが、この「RODEM」は前から前進して乗り込み、馬乗りの姿勢のままで、移動するというものでした。

この電動車いすのいいところは
・体の向きを変えることなくベッド・便座の移乗が可能
・立つ、座るの両方の姿勢保持が電動にて可能
・車椅子では背中・腰にかかっていた圧を分散できる
・健常者と同じ視線まで昇降できる



などなど・・・ありますが

可動時間が4時間しかないのと、安全性の面ではどの程度大丈夫なのかと疑問点は残ります。

セグウェイの社長がセグウェイに乗っていて、転落して事故死なんて(←実話です)ことにならないようにしないといけないですね!

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がん リハビリテーション

最近は、がん患者さん増えてきましたね。がんの術後の廃用などが主病名でなくても、既往歴でがんがある方もかなりの人数で出くわすことがあります。

癌患者さんに共通して言える事としては、

全身状態が不良な方は活動量が低下し、廃用症候群を呈することがあり、リハビリテーションを実施して、廃用症候群を予防していくことが大切です。

◎がんによる障害

<全身症状>
・体力低下
・癌性疼痛、倦怠感による活動量低下
・食欲不振や悪心・嘔吐による低栄養

<局所症状>
・脳腫瘍、脳転移による麻痺、高次脳機能障害、嚥下障害
・脊髄腫瘍や脊椎転移による麻痺
・肺癌、肺転移による呼吸機能障害
・骨軟部腫瘍による運動器障害
・骨腫瘍、骨転移による病的骨折
・末梢神経障害による筋力低下、感覚障害

◎がんの治療による障害

<全身症状>
・倦怠感による活動性低下
・貧血、脱水による活動性低下
・食思不振悪心・嘔吐による低栄養

<局所症状>
・開胸、開腹術後の呼吸器合併症
・乳癌術後の肩関節拘縮
・リンパ節廓清後、放射線治療後のリンパ浮腫
・頸部リンパ節廓清後の副神経障害・僧帽筋麻痺
・頭頚部癌術後の嚥下障害・構音障害
・抗がん剤による末梢神経障害
・抗がん剤による心筋障害
・抗がん剤による肝障害・腎障害
・放射線による脳症や脊髄症による麻痺
・放射線による瘢痕拘縮

他の疾患と比較して、がんの治療過程において生じる障害は多く、問題はより複雑になっています。

宮越浩一:がん患者のリハビリテーション−リスク管理とゴール設定;2013

背部痛を呈している方は多い。その痛みが胸椎部にある場合において

原因としては・・・
・腰椎の可動性の低下
・頭部の前方変位


これらによって、痛みが出現している事が予測されるため、評価を行います。

まず、動作時に腰椎の可動性が低下していないか評価します。(屈曲・伸展・側屈)
また、胸椎に対する頭頚部のアライメントに異常がないか評価します。

○腰椎の可動性が低下している場合
★腰椎の可動性及び安定化改善エクササイズ
・・・①長座位でお尻歩きをするように骨盤運動を促します。頸部・体幹が左右に大きく揺れないように気をつけて、殿部を交互に前方にずらしながら前に進みます。
・・・②端座位で骨盤前後傾を促し、腰椎の屈曲・伸展を促します。

○頭頚部が前方変位している場合
★アライメント改善
・・・壁を背にして立ち、後頭部を壁につけ、顎を引きこむように頸部屈筋群を収縮させ、後頭下筋群を伸張するように行います。

(武富由雄、市橋則明:理学療法プログラムデザイン〈2〉ケース別アプローチのポイントと実際;2012)

扁桃体 ブログ用

扁桃体への入力は低位経路と高位経路の2つがあります。

低位経路・・・情動刺激→視床→扁桃体→情動反応
高位経路・・・情動刺激→視床→感覚皮質→扁桃体→情動反応(情報の伝達が遅い)


扁桃体は痛みに対する不快や恐怖などが関与するところです。活動には個人差がありますが、

例えば、良くあると思いますが、認知症の方でセラピストの顔や名前は覚えてないけど、「あっ、この人はしかめっ面をしたり、痛い思いをした経験をある人だ」と思いだし、リハビリ拒否をされる方がおられると思います。これは扁桃体の働きによるものです。

また、拳銃を向けられた瞬間にハッと構えて過緊張になったり、震えたりする反応がでるのは低位経路の働きです。向けられた拳銃に対して、「ハハハ、なんですかそれは?(笑)おもちゃですか?」となるのは高位経路といった具合です。

ラットの実験においては痛みを与えると扁桃体の活動は上がります。非常にシンプルな活動をします。

例えば、電車に汚い恰好をして汗ダラダラのおっさんが隣に座ろうとしてきた時なんかは、扁桃体バリバリに活動しています。

そして実験においては、扁桃体の活動が上がってしまうと、内側前頭前野の活動が減少してしまいます。

つまり、前頭前野の活動が下がるという事は意欲が下がるという事になります。

よって、リハビリテーションにおいては「基本、患者に恐怖は与えるべきではない。(特に急性期)」という事です。恐怖を感じてしまうと、扁桃体が過活動となってしまう可能性からです。また、それが記憶に残ってしまいます。それは、海馬と扁桃体は隣り合っているからです。恐怖体験は記憶に残すようになっていて、その体験はずっと心の傷として残ったりするのです。

したがって、リハビリテーションを行う上で、オリエンテーションをして患者さんに安心感を与えるべきなのです。

これは運動負荷でも同じことが言えます。

ラットの実験で、ラットを意図的に脳卒中になった状態にして、水のいっぱい入ったバケツで3時間泳がせます。この後、ラットの脳にはダークニューロンが生じ、ネットワークに破綻をきたしていました。

つまり、運動負荷をかける上でも、不快な運動はかけるべきではないという事です。

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膝の外側部、特に腸脛靱帯部に痛みを生じている方は多い。膝関節内反・内旋が強制された場合、この動きの制御に腸脛靱帯が関わっている。

原因としては・・・
・大腿筋膜張筋の短縮あるいは緊張している場合
・中殿筋力弱化→大殿筋が緊張している場合
・足部の回内により、下腿内旋が起こり腸脛靱帯にストレスが生じている場合
・骨盤の後方回旋により、腸脛靱帯にストレスが生じている場合


などによって、痛みが起こることがあるためこれらがあるか評価していきます。

○大腿筋膜張筋に対して
★大腿筋膜張筋のストレッチング

○中殿筋の筋力低下に対して
★OKC・CKCでの中殿筋筋力トレーニング

○足関節のアライメント不良に対して
★アーチサポートや内側ウェッジの使用
下腿は外旋位となり、腸脛靱帯のストレスは軽減する。

武富由雄、市橋則明:理学療法プログラムデザイン―ケース別アプローチのポイントと実際;2009

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