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立位時や座位時に非麻痺側上下肢で押すことによって麻痺側の方に突っ張って傾き、非麻痺側に戻ることができない状態をプッシャー(Pusher)現象といいます。教科書でよく出てきますね。脳血管障害の患者さんで、この症状を呈している方を臨床上見ることがあります。

上肢のプッシャーに注目しがちですが、下肢が突っ張り麻痺側に倒れる事が多いです。

プッシャー現象の原因としては、非麻痺側の緊張が高く、うまく協調的な運動ができないために起こる場合が多いです。

プッシャー現象 図 ブログ用

下肢のプッシャーは立位・歩行の問題となりやすいです。

治療として、非麻痺側上下肢の協調性トレーニングを行う事でプッシャー現象が減少する場合があります。

下肢の協調性トレーニングは臥位で股関節の内外転・内外旋、膝関節の屈曲・伸展、足関節の底屈・背屈をactiveで繰り返して反復していきます。

下肢のプッシャーが強い場合は座位保持で床に足をつけないようにし、座位での運動療法(非麻痺側への荷重)を行っていくことが重要と思われます。

プッシャーの運動療法の図 ブログ用


(武富由雄、市橋則明:理学療法プログラムデザイン―ケース別アプローチのポイントと実際;2009)



入浴

心不全などの心血管系の疾患がある方は多く、そういった方はどのようにして入浴動作を行っていくかが重要なポイントとなります。入浴は清潔を保つだけでなく、リラックスをもたらす生活の楽しみとしても日常生活で必要な動作であります。

入浴動作は心血管系に負担のかかる動作でありますが、病態によりどこまでできるかはやってみないと分からない事もあるので、入浴動作指導を始め、家族指導をどうしていくかはリハビリテーションの臨床の現場でも非常に難しい事となります。

①温熱の影響
温熱により血管は拡張します。動脈が拡張して末梢血管抵抗は低下し、血圧は下がります。
左室後負荷が軽減して左室駆出率は上昇し、心拍出量は増加します。また、末梢血管抵抗低下による血圧低下のため、圧受容体反射を介して頻脈となり、さらに心拍出量が増加します。

②静水圧の影響
静水圧は、体表面積1㎠、深さ1㎝で1gの圧力となり、入浴すれば深さに応じて静水圧が体表面にかかることになります。
深い入浴であればあるほど、静水圧によって血管が圧迫され、末梢血管抵抗が増加し、心臓への静脈還流量の増加で左右心内圧が上昇し心負荷が増大します。

静水圧によって胸郭や、腹部も圧迫されてしまう為、心不全や呼吸器不全のある患者さんは半身浴からはじめ、肩や背中はかけ湯をするか、タオルをかけるようにする方が安全と考えられます。

③入浴の運動量
入浴動作は浴槽につかることの他に、着替え・体を洗う・浴槽の出入りなどの一連の動作が含まれます。

41℃のお風呂に10分間入浴して深部体温が1.0~1.2℃上昇した時のエネルギー消費量は1.3~1.5METSと言われていますが、着替え・体を洗う・浴槽の出入りなども含めた一連の入浴動作では4~5METSと早めの歩行(時速5km)と同程度の運動強度となりますシャワー浴では3~4METS程度で普通の歩行(時速4km)と同じと言われています。

以上のことをふまえて心血管系に負担のかからない入浴方法としては・・・

1.適温:39~41℃(42℃以上及び34℃以下は不可)
2.時間:40~41℃の場合で10分を限度
3.深さ:胸下までの半身浴や半座位での入浴が心負荷は少ない。
4.入浴時の労作:更衣や浴槽の出入りはゆっくり行う。重症度によっては介助が必要となる。
5.その他
・出浴時の起立性低血圧に注意してゆっくり立ち上がります。
・入浴後にコップ1~2杯の水分を摂取する。
・高齢者の場合は転倒防止の滑り止めマットの設置や、安全確認のための声掛けなどしていく必要がある。
・入浴時は皮膚刺激を少なくするためにかけ湯をしてから入浴する方がよい。
・脱衣所が寒くならないように暖房を入れておくなどの工夫が必要。


(上月正博:心臓リハビリテーション:2013)

膝の痛みを訴えている方、特に女性に多いですが、階段昇降時や立ち上がり時にニーイン(knee in)となるケースを臨床ではよく見かけます。

「knee in現象=問題」と直接結び付くわけではなく、knee inの状態で動作遂行を続けることにより、膝が外反位になり、Qアングルが増加し、膝蓋骨は大腿四頭筋の収縮により外側に牽引され、膝蓋大腿関節に痛みを引き起こしたりするので、改善する必要があると考えられます。

knee inの原因としては膝関節にあるのではなく、股関節が内転・内旋することにより起こります。

ニーイン ブログ用

knee in改善のためには、股関節外転・外旋筋を荷重位・非荷重位でトレーニングしていくことが重要なのです。

◎非荷重位では中殿筋後部・大殿筋の選択的なトレーニング行います。

ニーイン改善エクササイズ 臥位 ブログ用

上図は大殿筋のトレーニングで臥位で開排していく運動になります。この時は骨盤の代償に注意します。そのほかにも、ブリッジ動作など、肢位や負荷量は患者さんに合わせて設定していくことが良いと思われます。

◎荷重位ではニーアウト位を保持したままの運動が重要です。

ニーイン改善エクササイズ スクワット ブログ用

上図はスクワット運動でニーインにならないように注意しながら動作練習を繰り返していきます。

(武富由雄、市橋則明:理学療法プログラムデザイン―ケース別アプローチのポイントと実際;2009)


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我々、理学療法士は臨床の現場で、筋力トレーニングは最もよく用いる運動療法であり、それに関しては多くの知見が報告されています。

京都大学大学院の市橋先生が、筋力トレーニングに関するガイドラインである、The American College of Sports Medicine tance Traning for Healthy Adultsを参考にエビデンスについて報告しています。


①筋活動様式
どのようなトレーニングレベルの者に対しても、筋力トレーニングには、求心性収縮、遠心性収縮、等尺性収縮の筋活動様式を含むことが推奨される
(エビデンスレベルA)

これに関して、ほとんどの筋力トレーニングは求心性収縮と遠心性収縮の組み合わせになってきますが、等尺性収縮は体幹筋の収縮や、近位部の固定に働いたり、求心性収縮と遠心性収縮の切り替えに働くため、これらを組み合わせた筋力トレーニングは重要になってくると思われます。


②負荷
初心者から中級者までは1RMの60~70%でのトレーニング8~12回、上級者では1RMの80~100%でのトレーニングが推奨される
(エビデンスレベルA)

最大筋力増加のためには、運動負荷を増減させることが重要であり、初心者は極めて低い負荷で十分で、中級者でも15~25RMの軽い負荷でも筋力が増加するとの報告があります。それに対して、上級者に関しては1RMの80%だったり、長期的に筋力向上を得るためには、負荷量をさまざまに増減させていくことが重要とのことです。


③トレーニング量
初心者に対する初期のトレーニングでは、1回のトレーニングあたり1~3セット実施することが推奨される
(エビデンスレベルA)

中級から上級に進むにつれて、複数セットのトレーニングを量や時間を増減させながら実施することが推奨される
(エビデンスレベルB)

初心者で筋力増強を目的とし、しかも比較的短期間に限定する場合に限り、1セットのみのトレーニングが有効よされますが、トレーニングの持続的効果を得るにはトレーニング量を増やしていくことが重要です。(ただし、セット数に限らず、バリエーションなども)


④トレーニング方法の選択
片側トレーニングと両側トレーニング、単関節トレーニングと多関節トレーニングのどちらも取り入れ、全体的な筋力増加のためには多関節トレーニングに重点をおくことが、トレーニング歴のない初心者から中級、上級までの者すべてに推奨される
(エビデンスレベルA)

例えば、ベンチプレスやスクワットなどの多関節運動の方が、複雑に神経系の影響を受け、全体的な筋力増加に有効であると言われています。一方、単関節運動は特定の筋群を強化しやすいが、技術の向上への影響は少ないです。


⑤トレーニングの順序
大きな筋群のトレーニングを小さな筋群のトレーニングの先に行い、多関節運動を単関節運動より先に行い、高強度トレーニングを低強度トレーニングより先に行う。上肢のトレーニングと下肢のトレーニング、主動作筋のトレーニングと拮抗筋のトレーニングはローテーションさせて行う事が推奨される
(エビデンスレベルC)

トレーニングの順序は即時的な筋力の発揮に大きく影響します。先に多関節運動によってパフォーマンスを高めることが筋力向上のためには重要かもしれません。


⑥セット間の休憩時間
どのようなトレーニングレベルの者に対しても、重い負荷を用いたトレーニングの後は最低2~3分間の休憩をとることが推奨される
(エビデンスレベルB)

補助的なトレーニングの場合は休憩時間は少なめ1~2分間でもよい
(エビデンスレベルC)


⑦運動速度
初心者には低~中速での筋力トレーニングが推奨される
(エビデンスレベルA)

中級者には中速での筋力トレーニングが推奨される
(エビデンスレベルB)


⑧頻度
初心者は全身のトレーニングを2~3回/週実施することが推奨される。初心者から中級者に進む際、それぞれの筋のトレーニングの頻度を変更するよりも、運動方法や、トレーニング量、強度などを変更する方が良い
(エビデンスレベルA)

(市橋則明:理学療法 30巻9号:2013)


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駆動軸調整 ブログ用

モジュール型の車椅子は駆動輪が調節できるようになったものが多いです。

安定した座位の調節が行えたら、そのあとに調節したりしますが、駆動輪の軸位置は何を意味するのでしょうか?

たいてい重心の位置はホイールベースの中心に近い所にありますが、駆動輪の軸と重心を近づけることで、車椅子は軽い力で操作できるようになります。

これは、小さい車輪より、大きい車輪の方が走行時の抵抗が少ないためです。つまり、大きい車輪の駆動軸の方に荷重を大きくすることで、走行時の抵抗を軽減し、よって軽く動くとということです。

ただ、その分車椅子の後方への転倒のリスクが伴いますので、転倒防止の車輪をつけるなどの対処が必要となります。

(光野 有次,吉川 和徳:シーティング入門―座位姿勢評価から車いす適合調整まで:2007)


歩行時の重心の高低差 ブログ用
我々、人間は歩行をする際に、重心の上下の移動を繰り返しながら歩行をしています。その上下の高低差はおよそ2cmです。

重心が一番高くなる時は「立脚中期」で、一番低くなる時は「踵接地から足底接地」です。

つまり、踵接地時に重心は、一番高い所から低い所へ2㎝の落下がおきます。その衝撃はすさまじく、heel rockerの機能により、身体各部位(骨・関節、内臓、脳)にダメージを受ける事がないように衝撃吸収をしているのです。

heel rockerが十分に働く事によって、衝撃が体重の1.2~1.5倍程度まで抑えられているのです。

heel rockerは全部で3段階のプロセスを経て衝撃吸収を行っています。

まず、第一段階は、足関節によって行われ、前脛骨筋が遠心性収縮をすることで、足関節の底屈にブレーキをかけていきながら、足底接地までの時間を遅らせているのです。
heel rockerでの遠心性収縮 ブログ用

そして、第二段階は膝関節によって行われ、衝撃吸収の最も重要な役割を担っています。踵接地後に遠心性収縮をしていた前脛骨筋は脛骨を前方回転させ、膝関節を屈曲させます。この時、大腿四頭筋が遠心性収縮しながら、膝を屈曲して、衝撃を吸収していきます。

最後、第三段階は股関節によって行われます。踵接地後に 骨盤は約4°遊脚側に側方傾斜します。これは股関節の外転筋の遠心性収縮によって制動され、衝撃を吸収していきます。

(石井慎一郎:歩行の臨床バイオメカニクス レクチャーノートシリーズ Vol.1:2011)


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臨床上非常によく見るケースですね。麻痺側のswingで床とのクリアランスに問題があるために生じます。

日常生活では、床を足尖が引きずることで、つまづきやすくなり、転倒のリスクが増えることが問題になってきますので、この異常動作は、改善すべき対象の優先順位で高くなってくると思われます。

swing時のクリアランス低下の原因としては・・・

足関節背屈運動の制限・・・下腿三頭筋の筋緊張亢進、足関節背屈筋力低下
膝関節屈曲運動の制限・・・大腿四頭筋の筋緊張亢進

関節可動域の制限・・・足関節の背屈制限、膝関節の屈曲制限、股関節の屈曲制限

麻痺側swingで足尖が床をするケース ブログ用

歩行時にまずどの部分に問題があるか、歩行観察して予測し(トップダウン)、個別に問題がありそうな足関節・膝関節・股関節のROM、MMTを見ていきます。

足関節を見た場合、まず、背屈運動を随意的に行い、収縮が十分にあるかどうかを確認し、歩行時に必要な角度の背屈運動が生じなければ、装具の処方が必要となります。ただ、足関節以外の(例えば股関節など)筋力低下がある場合は、装具が重すぎるために、かえって引きずりが強くなってしまう事もあるので注意します。

足・膝・股関節の可動域制限がある場合は、可動域訓練を行います。

足関節の背屈運動が十分に行えていない場合は、さまざまな股関節角度における背屈運動を促していきます。

方法としては立位下で、徐々に股関節の伸展角度を増加させていくのが良いと思われます。

膝関節の屈曲運動が十分に行えていない場合は、さまざまな股関節角度で膝屈曲運動を促していきます。


(武富由雄、市橋則明:理学療法プログラムデザイン―ケース別アプローチのポイントと実際;2009)


(Jacquelin Perry,Judith M.Burnfield:ペリー 歩行分析―正常歩行と異常歩行:2012)


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ROM(関節可動域)制限がある方は車椅子の座位保持が困難になる場合があります。

臨床の場面ではROMを十分に評価し、適切なシーティングを行う事によって不適切な姿勢保持による二次障害を防いでいくことが大切であると思われます。

例えば、座位保持で過度な円背の状態でいると、胸郭の動きを制限して呼吸機能を低下させたり(呼吸器疾患の人は特に要注意ですね)頚椎の過伸展をしたままだと、食事の時などに誤嚥を引き起こしたり体幹の過度の側屈や回旋など左右非対称の状態のままだと、変形や異常筋緊張の促通を引き起こしたり足関節の内反尖足があるのにも関わらず、無理やりフットサポートにのせることでクローヌスを誘発させたり仙骨座りを長時間続けることで坐骨結節部の褥瘡を発生させたり・・・

関節可動域の制限を無視したシーティングは様々な弊害を生み出すことになりますので、注意が必要です。

今回は、特に代表的な股関節の屈曲制限と、ハムストリングスの短縮による仙骨座りの発生要因について記したいと思います。

まず、股関節の屈曲制限についてですが、これは股関節疾患が有る・無いに関わらず、寝たきりの方は、股関節が骨盤の代償なしに90°以上屈曲しない人が結構多いです。

股関節90°以前で骨盤の後傾が起こる方は、座位をとった時には骨盤後傾し、仙骨座りになってしまうため、骨盤の後傾が始まる直前の股関節屈曲角度を測定し、それにあわせた分だけ、バックサポート角をつける(リクライニングをする)必要があります。

どういう事かというと、仮に後傾が始まるのが80°からであった場合、バックサポート角は100°にするという事です。

ROM制限による仙骨座り ブログ版

ただ、バックサポート角をつけただけで、シート角が水平のままだと、坐骨結節部には座面前方への剪断力が作用しているため、仙骨座りになってしまいます。

そこで、ティルトをかけて座面を後方に傾けて仙骨座りを予防しなければいけません。


次に、ハムストリングスの短縮についてですが、特に寝たきりの方で、ハムストリングスの短縮や過緊張が多い印象がありあす。

こういう方は、車椅子で座位保持を行い、膝を伸展させると、股関節屈曲によって、ハムストリングスの起始・停止が伸張してしまい、坐骨結節が前に引きだされ、仙骨座りとなってしまうケースです。

ハムストリングスの短縮 ブログ版

対処としては、レッグサポート角を調整し、膝の屈曲角度を多くしたり、リクライニングでバックサポート角を多くとったり、それによってシート角(ティルト)をかけたりして調整していく必要があります。

ハムストリングスが伸張されている時は痛みや不快感が出ている場合が多いので、患者さん本人の訴えも聞きながら、注意して調整していく必要があります。

(光野 有次,吉川 和徳:シーティング入門―座位姿勢評価から車いす適合調整まで:2007)


臨床の場面では患者さんに、端座位保持を行っていただいて、大まかにこのタイプの方にはこの種類のタイプの車椅子が合っているだろうと判断していきます。

もちろん、併存疾患や変形の程度により、例外もありますが、おおよそこのような判断ができます。

まず、患者さんをプラットホームマットなどの沈み込みの少ない台の上に端座位をとっていただきます。

この時、足底面はしっかり床面を支持できている位置に置きます。

これにより・・・

①手の支持なしに座位保持可能
②自分の手で支えれれば座位保持が可能
③体幹の支持がなければ座位保持ができない

のいずれかに分類されます。

①手の支持なしに座位保持可能

この場合は、瞬間的に両上肢を上げて座位保持が部分的に可能という事ではなく、端座位姿勢のままある程度の時間、安定して座位保持ができている状態を指します。つまり、体幹の抗重力伸展活動が十分に行えているかどうかを評価するという事がポイントになってきます。

この状態で座位保持が可能な方は、身体寸法と用具の寸法に適合していることと、座面の圧力分散が適切にされていれば、標準型の車椅子で十分であるという事になってきます。

②自分の手で支えれれば座位保持が可能

この場合は、片手あるいは両手を座面につくことで安定して座れている状態を指します。また、これも手の支持があれば瞬間的に座位保持ができるというものではなく、ある程度の時間安定して座れていることが条件になります。

この場合の患者さんは、食事などの上肢活動を要求する場面で困難となっている場合が多いです。

この分類の対象者の方が座位保持をとるために、バックサポートやクッションの装着、適切に抗重力伸展活動を促すためにシート角や、バックサポート角の調整ができるモジュール型の車椅子などが必要になってくると思われます。

③体幹の支持がなければ座位保持ができない

この状態は、体幹や頭部の支えがなければ、座れない状態です。こういう方は、起居動作に関して全介助に当たることが多いと思われますが、できるだけ、体幹・頭頚部の支持力を引き出しつつ、保持がしっかり行える状態にしていくことが大切になってきます。

車椅子のタイプとしてはティルト機構や、リクライニング機構を活用していく状態であると考えられます。


(光野 有次,吉川 和徳:シーティング入門―座位姿勢評価から車いす適合調整まで:2007)


がん リハビリテーション
Gerberは以下の基準に当たる場合は、リハ中止を考慮した方がよいとしています。

あくまで、中止の考慮の必要性という事なので、この基準に該当する症例でも、リハによるメリットが大きい場合は実施する場合もあります。

練習内容については、医師と相談する必要があると思います。

◎がん患者におけるリハビリテーション中止基準

1.血液所見
・ヘモグロビン・・・7.5g/dl以下
・血小板・・・5万/μL以下
・白血球・・・3000/μL以下

2.骨皮質の50%以上の侵潤、骨中心部に向かう骨びらん、大腿骨の3cm以上の病変などを有する長管骨の転移所見

3.腸管・膀胱・尿管などの臓器・血管・脊髄の圧迫

4.疼痛、呼吸困難、運動制限を伴う胸膜、心嚢、腹膜、後腹膜への浸出液貯留

5.中枢神経系の機能低下、意識障害、頭蓋内圧亢進

6.低・高カリウム血症、低ナトリウム血症、低・高カルシウム血症

7.起立性低血圧、160/100mmHg以上の高血圧

8.110/分以上の頻脈、心室性不整脈


(Gerber LH:Rehabilitation for patients with cancer diagnoses,DeLisa JA:Rehabilitation Medicine;Principles and Practice,3rd ed;1998)

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