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上行性運動連鎖 ブログ用

運動連鎖には上行性運動連鎖と、下行性運動連鎖があります。

多関節運動連鎖においては、解剖学的にあるいは生体力学的に人間の動きは、ある程度の規則性をもって連動して動いています。

○上行性運動連鎖

・距骨下関節回内(外反)→膝関節屈曲・外転(外反)・内旋→股関節屈曲・内転・内旋→骨盤前傾・前方回旋→同側への体幹側屈・回旋

・距骨下関節回外(内反)→膝関節伸展・内転(内反)・外旋→股関節伸展・外転・外旋→骨盤後傾・後方回旋→反対側への体幹側屈・回旋

○下行性運動連鎖

・骨盤前傾→股関節屈曲・内転・内旋→膝関節伸展・外転(外反)・外旋→足関節底屈・距骨下関節回内(外反)→前足部回外

・骨盤後傾→股関節伸展・外転・外旋→膝関節屈曲・内転(内反)・内旋→足関節背屈・距骨下関節回外(内反)→前足部回内

・骨盤後方回旋→股関節屈曲・内転・内旋→膝関節伸展・内転(内反)・内旋→足関節底屈・距骨下関節回外(内反)→前足部回内

・骨盤前方回旋→股関節伸展・外転・外旋→膝関節屈曲・外転(外反)・外旋→足関節背屈・距骨下関節回内(外反)→前足部回外

(嶋田 智明、大峯 三郎、山岸 茂則:運動連鎖~リンクする身体 (実践mook・理学療法プラクティス):2011)



(市橋 則明:運動療法学―障害別アプローチの理論と実際:2014)


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患者 歩行

現在の日本において、屋外歩行の実用性を獲得するためには、最も早い信号機の設定が1m/secとなっており、それ以上の歩行スピードの獲得が必要になってきます。

また、健常高齢者における屋外歩行での実用的な歩行スピードとしては、おおむね1.53~1.83m/sec程度であり、これを10m歩行テストでの数値に直すと5.46~6.53秒で、6分間歩行テストの数値に直すと、550~658m歩行することになります。

これが同じように、片麻痺患者さんの場合は、屋外歩行での実用的な歩行スピードとしては、0.40~0.42m/secと報告されています。この数値は10m歩行テストでは、23.8~25秒となり、6分間歩行テストでは144~151m歩行することになります。

また、連続歩行距離については多くの研究において1000m程度の距離が必要とされています。


歩行スピードや連続歩行距離は、屋外歩行の実用性の一つの要素ですので、臨床における判断としては、これ以外にも歩容の変化や、認知面、バランス能力、高次脳機能障害などを総合的に評価していく必要があると思われます。

(山崎 祐司、山本 淳一:リハビリテーション効果を最大限に引き出すコツ―応用行動分析で運動療法とADL訓練は変わる:2012)

問診 ブログ用

脳卒中の回復期においては、急性期での治療と異なり、比較的全身状態が安定してくるので、積極的に動かして機能回復を目的とした訓練を展開していきます。

急性期と同様に二次的障害の予防を継続していくとともに、日常生活活動への適応を再学習し、動作獲得を目指して、可及的速やかに家庭や職場への復帰を目標としていきます。

今回は、基礎に振り返り、脳卒中の理学療法を行う上で、非常に簡単ではありますが、一般的に行われるチェックポイントをまとめてみました。

○情報収集・問診

・Drからの理学療法処方の内容確認→どのような内容の指示が出ているかを確認します。
・急性期における治療・理学療法の経過の確認→順調に経過しているか、経過中に合併症などは生じていないかなどの情報を確認します。
・リスクの確認→血圧の変動、心疾患の有無、心電図、糖尿病のコントロール、腎疾患の管理について確認します。
・患者への挨拶と理学療法の説明→今後のリハビリテーション計画の説明と同意を得ます。
・事前に収集した情報の不明確な部分に関する問診

○理学療法評価

・意識障害の程度
・麻痺の程度→Brunnstrom stage、SIAS、NIHSS、Fugl-Meyer motor assesment、SIS(stroke impact scale)
・筋緊張の評価→modified Ashworth scale:各姿勢で
・姿勢反応、深部腱反射、病的反射の評価
・感覚検査→特に視床が病巣の場合は入念に行います。
・脳神経の評価
・高次脳機能障害のテスト→特に注意障害や、半側空間無視などは軽度でも運動療法の妨げになりえますので、精査が必要です。
・関節可動域テスト→エンドフィール確認します。
・痛みの評価→肩の痛み、CRPSの有無なども確認しておきます。
・ADL評価→FIMあるいはBIにて
・非麻痺側筋力検査、握力検査
・廃用性体力低下の有無
・浮腫の有無→臨床上では麻痺側上肢に多いですが、全身チェックしていきます。
・下肢の変形性関節症の有無
・患者本人の心理的検査→うつの有無、リハビリに対するモチベーションなど
・社会的情報→家屋環境、職業、家族、人間関係など

○問題点の抽出

心身機能・身体構造
・麻痺の程度(運動・感覚)
・高次脳機能障害
・関連併存症
・リスク
・心理的問題

活動
・ADL(病棟内、屋内、屋外)
・予後の予測

参加
・QOL
・家族との関係
・職業

環境因子と個人因子
・個人的条件(年齢・併存疾患)
・家屋環境、職場環境
・家族との人間関係、協力度
・社会資源

○理学療法プログラム(一例)

・バイタルサインの確認→問題なければ運動療法に移ります。
・麻痺側の関節可動域の確認と、可動域訓練
・寝返り、座位、立ち上がり、着座、立位、床からの立ち上がりの動作訓練
・歩行訓練
・応用動作訓練
・退院前指導
・CI療法、トレッドミル、ロボットによる訓練など

○臨床上で気をつけるポイント

・訓練前後での血圧のコントロールや、自覚症状の有無(特に高血圧の患者)
・過剰な努力によって筋緊張が増加しすぎる場合
・転倒などのリスク管理→介助や、見守りの位置に注意します。自分より大柄な人の場合は特に注意します。
・リハビリテーションチーム内での情報交換と連携
・患者本人の自覚的訴えの傾聴とその対策→あまりにもリハビリ側の押し付けにはなってはならず、本人の意向を十分に加味していかなければなりません。
・適切な時期に、適切な装具の選択
・ホームプログラムの指導
・家屋の評価と改修への提案

(綱本 和、長澤 弘:理学療法チェックリスト 第2版:2014)


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関連:10分でわかる脳の構造と機能-畿央大学
昔と比べて、現在は高齢者用の靴の機能は多様化しており、デザイン性を重視した靴の種類も増え、場に合わせた選択ができるようになってきました。

リハビリテーションの実際の場面で、理学療法士が「歩行練習をしますので、スリッパではなく靴を履いてきてください。」と患者さんやその家族にお願いした時に、どのような靴を用意してくるでしょうか?

その際に、その靴が適切な靴であるかどうか、理学療法士が評価し、適切でない場合には新しい靴を購入していかなければなりません。

しかし、現在のリハビリテーションでは「靴をどう選んで、どのように履くか」という事に関しては定着しておらず、目的に応じた選定ができていない場合もあるのが現状です。

高齢者の転倒に関して、亀井らの報告では、65歳以上の高齢者の約1/4が1年以内に転倒を経験しており、その6割以上が屋外で転倒しており、さらにその中の8割が靴を履いて歩行している時に転倒しています。転倒の原因については、身体的なものや、認知的なものももちろんありますが、靴を適切に履いていないためという原因もあります。

実際に、高齢者本人はどのような判断で靴を選んでいるかというと、ある調査によれば「足にぴったりだ」「脱ぎ履きが容易だ」という理由がほとんどを占めています。

以上の理由のみで靴を選んでしまうと、例えば柔らかすぎるアッパーやソール、ヒールカウンターのない靴で歩き続けることで、足に負担がかかり、外反母趾・胼胝・巻き爪などの変形をはじめとする足のトラブルを引き起こすことになります。

高齢者に限らず、足によい靴・よくない靴を以下に示します。

○足によい靴

・前足部の締め付けがない
・ひもやマジックバンドなどで調節ができる
踏まずしん(シャンク)が入っている
・踵を保持する月状しんが入っている
・足趾を保護するための先しんがはいっている
・前足部の靴底と、踵の高さの差が1~2㎝程度

○足によくない靴

月状しんが入っていない
・軽いが薄くて柔らかすぎる
・靴底が薄くて硬い
・ひもなどで調節ができずに、靴の中で足が前方に滑る
腰革のかぶりが浅い(脱げやすい)
・踵が高すぎる

(坂口 顕:理学療法士のための足と靴のみかた:2013)

臨床では、どの肢位で運動を行っていくのか、どの肢位で評価していくのか、何を狙っていくかで取るべき肢位は異なってきます。

どの肢位で、どの要素があるのかを今回はまとめています。

○背臥位
・構造的に左右に回転しやすい。小さな運動で正中軸を知覚させやすい。
・四肢の運動を通して腹部の活動を高めやすい。
・頸部から下肢へ広がる運動連鎖を修正しやすい。支持基底面の知覚が重要になる。
・床面から浮き上がっている身体部位には体性感覚(触覚)が入りにくい。
・四肢を空間保持できない場合は全身的な伸展活動に陥りやすい。

○側臥位
・力学的に不安定な体位であるが動的安定性を向上させやすい。
・体幹の回旋運動を展開しやすい。
・体幹の回旋に対応した四肢の空間移動と支持機能の両面を促通できる。
・レイミステ反応を利用して四肢の外転活動と側腹筋群の共同収縮を促しやすい。
・側臥位での骨突出部は大結節と大転子で、体側部全体へ触刺激が入りにくくなっている。

○腹臥位
・頸部の対称性保持が困難であるが、上肢の支持機能を確保することで改善される。
・胸郭は肋骨下角での二点支持になり安定する。
・骨盤は二点支持になりにくいが、大腿部支持で比較的安定している。
・四肢の支持機能を促しやすい。
・腹筋群と四肢の対称的な運動連鎖を促しやすい。

○座位
・骨盤傾斜に不可欠な体幹と股関節の協調的な活動を促しやすい。
・体幹の分節的な運動を促しやすい。
・骨盤直立位では腸脛靱帯の支持を利用できないため、股関節屈筋群の活動が重要になる。
・胸椎前方に重心線があるため、持続的な胸椎伸展活動が得られないと脊柱は屈曲しやすい。
・坐骨一点支持では、移動につながる股関節の支持機能を評価・促通しやすい。

○立位
・力学的に最も不安定な体位であるが、動的安定性を向上させやすい。
・足部との関係で股関節と体幹の協調的な活動を促しやすい。
・下肢の支持機能を強化しやすい。
・上肢機能がバランスに影響しやすい。
・片脚立ちでは、移動につながる下肢の支持機能を評価・促通しやすい。

(佐藤 房郎:理学療法 29巻12号:2012)

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