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トイレ

排便が困難な患者さんは臨床ではたくさんおられると思います。排便コントロールは主に病棟で管理されているとは思いますが、理学療法士として「排便困難」という状況にどう関われるでしょうか。

まず、排便時に必要な要素としては以下の4つです。

①便意の知覚

まず、排便をする前に便意を感じる必要がありますが、直腸内に一定量の便が溜まると直腸壁が伸張して圧受容器が刺激され、骨盤神経を通じて仙髄の排便中枢から大脳に刺激が伝わり、便意が生じます。

②直腸から肛門への便の移動

直腸内に約150~250mlの便が溜まってくると脊髄反射により内肛門括約筋が弛緩します。さらに直腸内に便が溜まってくると、直腸内の収縮が強くなり、便が肛門側へ移動して便意が高まってきます。ですが、この時は肛門挙筋外肛門括約筋が収縮している事で、便が外に漏れ出る事を防いでいます。

③直腸・肛門の弛緩

トイレに座って排便の姿勢をとる事で、肛門挙筋外肛門括約筋恥骨直腸筋が弛緩します。それにより、直腸肛門角が鈍角化され、会陰部の下垂肛門の弛緩が生じて排便が可能になります。

こういった機序で肛門が開いても便が排出できない場合は、いきみが必要です。

④いきみ

いきむ事で腹腔内圧を高め、それにより直腸内圧が高まり、直腸の便を肛門側へ運びます。腹腔内圧を高めるためには横隔膜の活動が強く影響しており、吸気時に横隔膜をしっかり下に引き下げ、バルサルバ効果時に生じる腹横筋骨盤底筋群などの腹腔壁の緊張も上げていく事が必要です。

スムーズな排便まで ブログ用

適切な排便姿勢 ブログ用

適切な排便姿勢は上図の通りです。

WOC Nursing Vol.3 No.8―WOC(創傷・オストミー・失禁)予防・治療・ケア 特集:排尿・排便障害のアセスメント:医学出版:2015)


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head control

「寝返り」や「起き上がり」では特に、基本的な運動において動作に先行して頭頸部の運動が起きます。

頭部と頸部の位置関係は、上位頚椎(C1~C3)の関節、靱帯、頸部筋の筋紡錘などの受容器によって検知され、この情報に基づいて四肢の姿勢筋緊張に変化が起き、この時の頭頸部の運動を頭頸部のコントロール(Head Control)と呼びます。

臨床においても、頭頸部の動きがちょっと違うだけで、寝返れたり、起き上がれなくなったりします。非常に重要な機能だと思われます。

たかが頭の動きで・・・と思うかもしれませんが、臨床での患者さんにおいては頭頸部の動き一つで、腹部への収縮力の高まりが変化したりしますので、見て置くべき要素の一つです。

Head Controlで重要な要素としては、上位頚椎が屈曲する事です。

上位頚椎の屈曲を可能にする筋群は、頭長筋頚長筋の椎前筋群です。

こういった頭長筋や頚長筋が機能せず、斜角筋や広頚筋が過剰に収縮している場合は、下位頚椎の屈曲のみで頭が持ち上げにくくなるので、頸部の深層屈曲筋が十分に機能しているかを評価し、斜角筋や広頚筋の過剰な収縮はしっかりリリースしていくことが大切です。

頸部の深層前面筋

しかし、上位頚椎の屈曲を妨げるものとして、後頭下筋群の緊張があります。

後頭下筋群には、上頭斜筋下頭斜筋大後頭直筋小後頭直筋があり、Head Control獲得のためにはこれらの筋の緊張を取っていかなければなりません。

後頭下筋群

正常なHead Controlでは、上位頚椎が十分に屈曲する事で、腹部や股関節屈曲筋などの体幹前面筋の緊張が高まり、寝返りや起き上がりの動作をスムーズにしてくれるのです。

これが、上位頚椎が伸展した状態で下位頚椎のみの屈曲で動く場合は、背筋の緊張が優位になり腹部に収縮が入りにくく、寝返りや起き上がりの動作がしにくくなります。

head control

(石井 慎一郎:動作分析 臨床活用講座―バイオメカニクスに基づく臨床推論の実践:メジカルビュー社:2013)


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血圧

みなさん日常的に測る血圧ですが、測定時には部位に注意しなければなりません。医療関係者の方は常識的に理解されているとは思いますが、今回は、測定する際に気をつけるポイントをまとめました。

○点滴をしている場合

点滴をしている場合は、その側での腕での血圧測定は避けます。両上肢で点滴をしている場合は、下肢で血圧測定を行います。

→なぜなら、血圧測定によって点滴中の腕を圧迫してしまい、血流を遮断してしまう事で、輸液の速度が変化してしまう為。

○麻痺がある場合

麻痺がある場合、麻痺側での血圧測定は避けます。

→なぜなら、通常血圧測定では、圧をかけすぎると患者さんは痛みやしびれを感じるが、麻痺がある場合は痛みやしびれを感じにくく、患者さんの自覚症状による異常の早期発見ができないため。

○リンパ節廓清術を受けている場合

乳癌の手術でリンパ節廓清を受けた側での血圧測定は避けます。

→なぜなら、リンパ節廓清を受けた側の腕は、リンパの流れが悪くなっており、リンパ浮腫を起こしやすいため。

○シャントがある場合

シャントのある上肢では血圧測定を避けます。

→なぜなら、シャントとは人工透析を受ける患者さんの腕に造設される、動脈と静脈を吻合してたくさんの血流を得られるようにした部分の事です。この血流を遮断する事によって、シャントに強い負荷がかかってしまい、シャントが閉塞する恐れがあるため。

これなら、わかる!使える!バイタルサイン・フィジカルアセスメント 2016年 05 月号 [雑誌]: プチナース 増刊:照林社:2016)


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胸骨下角 ブログ用

今回は「胸骨下角」の評価です。

「胸骨下角」とは上図のように、肋骨弓の線が剣状突起の所で交わる角度の事ですが、この角度は通常70~90°と言われています。

この角度が90°よりも大きい場合、外腹斜筋の筋の延長と、筋力低下が生じている可能性があります。

通常、腹直筋は短縮しやすく、外腹斜筋は伸張されやすく筋力低下が生じます。

外腹斜筋には体幹の回旋の制動をする役割がありますが、筋力低下が生じていると外腹斜筋が働かずに他の部分で代償する事となり、痛みが生じたりする事もあります。

まず、この胸骨下角が通常よりも開いていないかと、左右それぞれ35~45°の角度があるので左右差を確認すると良いと思います。

(竹井 仁:正しく理想的な姿勢を取り戻す 姿勢の教科書:ナツメ社:2015)


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新入社員 ブログ用

現在、臨床実習にて奮闘している学生の方も多い事でしょう。

臨床実習で求められる「態度や行動」は、社会人として常識的に求められるものであり、なかなか学校で教えられるものではありません。

しかし、こういった「態度・行動」は患者さんと接したり、職場内で仕事をする上で一番大事な事でもあり、当たり前に身につけておく必要があります。

今回は、臨床実習において学生に具体的にどんな事が求められるのか記していきます。

①積極性が特に重要

臨床実習指導者からの目線でみると、メモを取らず、質問もせず、自分から動かずやる気がなさそうにしている学生を目の当たりにすると臨床実習指導者は不安に感じ、実習に対してやる気があるのか疑問に思ってしまう事もあります。

臨床実習では、「自分が教えてもらっている立場」という事をわきまえ、自分で動くようにして積極的に質問をしたり、メモをとったりという姿勢を見せる事が大事です。

②自ら学ぶという態度で

例えば、担当患者さんが決まって、これから評価していくという時において、指導者に言われなくても、患者さんに関する基礎知識や、時間・場所・道具の確保を自ら進んでやりましょう。

指導者に言われて始めてやるというような「受け身」の態度ではいけません。

③常識的な態度が取れる

具体的には「挨拶・言葉づかい・目上の人への接し方」です。

特に、挨拶は廊下ですれ違う人全員にするくらいしましょう。挨拶は学生として、当然やらなければいけない事です。

言葉づかいも気をつけましょう。自分が学生である事を忘れず、くれぐれも失礼の無いように心がけましょう。

④遅刻・欠席の連絡ができる

こういった事は実習生としてでなくても、社会人として当然の事ですが、実習中はやむを得ず病気や体調不良のために休まなければならない事があります。

まずは、実習指導者に連絡をし、症状を説明して相談します。その後の病院への受診や、提出物などの課題などの相談をして指示に従いましょう。

⑤提出物がきちんと出せている

必要な提出物を出すことは最低限の事ですが、いつどこに提出するかという事は実習指導者に必ず相談しておきましょう。

やむを得ず提出できない場合は、その後の対応方法を自分で考えて、実習指導者に報告します。

⑥他の場所へ行く時は、所在を伝達する

リハビリ室を出る時や、実習指導者から離れる時など、所在を明確に伝えてから離れましょう。報告・連絡・相談の基本です。

⑦患者さんとの接し方が適切である

理学療法士という職業を踏まえた上で適切な接し方を心がけなければいけません。

「患者さんに対して命令口調」や「患者さんを物のように扱う」などの接し方は当然いけませんし、きちんと目を見て失礼の無い態度で話を傾聴する事が大切です。

臥位になっている患者さんを跨いだり、患者さんの目の前でメモを取る事を嫌う患者さんもいますので、プライバシーなどには気をつけていかなければいけません。

⑧リスク管理ができる

知識や技術が必要となりますが、特に「転倒」に関しては普段から注意しておかなければなりません。

痙攣発作など急変が生じた場合は、速やかに実習指導者か職員に報告し、指示をあおぎます。

(岡田 慎一郎:理学療法 臨床実習サポートブック レポート作成に役立つ素材データ付:医学書院:2015)


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