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代償運動

みなさん「代償動作」に対してどう考えられていますか?「代償動作」があると何がいけないのでしょうか?臨床上問題となる代償動作とは一体何なのでしょう?

そもそも「代償動作(代償運動)」とは、目的とする運動の不全を補助するために代償して起こる運動の事を言います。

代償動作と一概に言っても、以下のような種類に分かれます。

代償動作の種類

①固定部位による代償

この代償は、運動時に本来固定作用として働くはずの部位が固定として作用せず、他の部位が補助のために過剰に働いてしまうという代償です。

例えば、上肢を外転する際に、肩甲骨の挙上を伴いながら外転したり、体幹を側屈させながら外転したりしてしまう状態の事です。

②固定部位不全を補う代償

②とは逆に固定部位の不全によって生じてしまう代償運動です。

例えば、臥位にてSLRの運動をする際に、通常であれば腹部が腹筋群にて固定された状態で下肢が挙上できるのですが、腹筋群の固定する力が無いために、背筋群が過剰に収縮して腰椎前弯を生じて下肢を挙上してしまう状態です。

③補助筋による代償

同じ作用を持つ筋で補助筋が主に活動してしまう状態の代償です。

例えば、側臥位で股関節外転を行う際に、中殿筋の筋力が弱いために大腿筋膜張筋の筋力を主に使用し、股関節屈曲位での外転の運動を生じてしまう状態です。

④身体重量配分による代償

これは例えば、歩行の立脚期においては股関節外転筋が作用しますが、中殿筋の機能不全が生じている場合、骨盤の安定性が保たれないために体幹を立脚側側に傾けてトレンデレンブルグ様の歩行をする事です。

すなわち、身体重量配分を変化させることによって、機能低下している部分を代償している状態です。

⑤補助動作による代償

例えば、立ち上がりの際に大腿四頭筋の筋力の低下があるため、自分の手で膝を押さえて立ち上がる動作の事です。

すなわち、身体機能の低下している部分を別の動作で補う為の代償と言えます。

⑥補助具使用による代償

これも同じく、立ち上がり動作で例えると、下肢の筋力低下の要因から、近くの台や柵につかまって立ち上がる事を言います。

つまり、身体機能の不足している部分を補助具を利用する事によって代償している状態です。

⑦その他の代償

その他の代償としては疼痛を回避するための代償や、拮抗筋の短縮、関節構造の問題を補う代償、生活環境に影響を受けた代償など様々あります。

以上のように代償動作は区分されます。さまざまな理由により代償動作は起こっていますね。まず、代償動作が何で起こっているかを考察する必要があります。

そして、「問題となる代償動作」なのか「問題とならない代償動作」なのかを判断していく必要があります。

例えば、肘掛椅子の肘掛けにいつも上肢を置いて踏ん張って立っている人がいるとしたとしても、それで動作が十分に行えており、習慣的にその動作を行っている「くせ」の様な状態でやっているのであれば問題になるとは言えません。あるいは心理状態が原因となって行っているかもしれません。

この肘掛けに上肢を置くという動作が、上肢の痛みを生じさせたり、動作の効率性が低下して逆に疲労が強く生じるなどの問題が生じるようであれば、その代償動作は問題と言えます。

問題となる代償運動の原因が明確であれば、その原因を解決する事が優先されます。運動療法によって、関節機能の低下なのか、筋力低下なのか評価によって明確にして治療を行っていきます。これらの問題が解決しないと代償運動は修正できません。

実際の臨床では、代償動作の原因が簡単に分かる場合もありますが、原因が何なのかが特定が難しい場合もあります。

例えば、歩行の立脚期において骨盤が後方回旋するという動作が確認できた時に、一目で原因はここと判断するのは難しいと思われます。それは股関節の伸展の筋力の問題かもしれないし、股関節の可動域の問題かもしれませんし、膝関節の伸展筋力の問題、足関節の背屈の可動域の制限かもしれません。あるいは反対側の下肢の問題の可能性もあります。

われわれ理学療法士は、こういった代償動作の原因がどこにあるのか評価をしながら追求し、その機能低下している部分にアプローチをしていきます。

(高橋 哲也:ここで差がつく“背景疾患別”理学療法Q&A (理学療法NAVI):医学書院:2016)


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半側空間無視

脳卒中患者さんで、半側空間無視が出現している方のリハビリテーションを行う際、この症状はどのくらい良くなって、いつまで回復が続くのか答えられますか?

半側空間無視に関しては、現時点では明確な発現メカニズムは解明されておらず、責任病巣も多様であり、プロトタイプな運動療法というのはなかなか設定できない状態かと思われます。

運動療法においてはそれぞれの患者さんにあったアプローチを設定されていると思われますが、予後は現在までにどのように言われているのでしょうか?

○半側空間無視の予後

・脳卒中発症後最初の数ヶ月で部分的な回復を示す。

・脳卒中発症後3.4週で29%が消失し、平均13.7週間の入院期間中に87%が消失する。

・半側空間無視が4週間以上続くと、障害として残りやすく様々なADL阻害因子となるとされる。

・被殻出血において、血腫量が20mlを超えると半側空間無視の出現リスクが増大し、40ml以上では残存する事が多いとされる。

・脳卒中の自然回復は発症後2~3カ月までに起こるものであるが、その時点でも視空間無視は患者の約1/3に残存し、慢性状態に陥る。

・視空間無視の回復曲線は12~14週でフラットになり、無視の神経学的自然回復は変化しなくなるとの報告がある。

・無視の回復に影響を与える因子としては、一般的に病巣の大きさと病巣と病巣周辺の血流量のほか年齢、病前知的能力(教育歴)などが報告されているが、症例差が大きいために予測が困難である。

以上となりますが、臨床的にみる半側空間無視の患者さんの状態に合っている様な気がします。

患者さんによって半側空間無視の回復を阻害する因子もいろいろあるのではないかと思いますが、大まかにこれくらいを目途にという予測を持ちながら、運動療法を進めていくことが重要になってくるのではないかと思われます。

(阿部 浩明:高次脳機能障害に対する理学療法:文光堂:2016)


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倒れる男性

学校で習う一般的なギランバレー症候群(GBS)の予後は良いなどと書かれていたりしますが、実際に臨床でみるGBSの方は軽症の方もおられれば、重度の方もおられます。重度の方に関しては予後は決して良好とは言えません。かなりの後遺症が残る方もおられます。

我々はセラピストは、患者さん個々人の症状と、動作レベルに合わせてリハビリテーションを行っていかなければいけません。

①呼吸理学療法

非常に重度で、呼吸筋麻痺が生じている様な患者さんにおいては、適切な体位変換や排痰介助が必要となってきます。

1.体位管理

まず体位変換ですが、換気維持・改善を目的とし、背臥位、腹臥位、側臥位、前方へ45°傾けた側臥位、後方へ45°傾けた側臥位、ギャッジアップ座位の6つで行います。体位管理は2時間ごとに行います。

2.排痰

呼吸筋が麻痺している時は、排痰に必要な換気(気流)と咳嗽力の低下が見られます。理学療法においては、痰が貯留している部位を把握してその部位が最も上になるような体位をとり、重力による痰の移動を促します。

また、その姿勢で呼吸介助法を加えて、呼気の気流をあげます。

3.呼吸練習

自発呼吸の回復が観察されれば、その改善を目的に呼吸練習を開始します。人工呼吸器に表示される1回換気量がより大きくなるよう、呼吸介助の手技を加えながら深呼吸を促します。この時は呼吸筋の疲労に注意します。

②関節可動域訓練、拘縮予防

拘縮の起こりやすい部位としては、足関節底屈、膝関節屈曲、股関節屈曲外旋位となります。

特に、足関節底屈は硬くなりやすく、十分なストレッチが必要です。

ただ、末梢神経障害によって、筋緊張の低下や腱反射の減弱・消失、感覚障害がみられる患者さんにおいては、過度なストレッチをしてしまうと組織損傷が生じてしまうので気をつけて、伸張しなければなりません。

なぜ過伸張がいけないかというと、伸張した際に神経も同時に過度にストレッチされてしまい、神経回復に悪影響を及ぼすと言われているためです。

③筋力訓練・全身持久力トレーニング

やはり、運動負荷をかけたトレーニングは理学療法においても重要な所かと思われますが、ニューロパチーに対する運動負荷で気をつけなければいけない点としては、過用を予防しながら患者さんの神経再生過程、心肺機能回復、筋機能回復に最も適した負荷を設定する事を心がける事です。

1.負荷量の設定

症状増悪期においては積極的な筋力訓練はしてはいけません。増悪期を過ぎてから段階的に負荷量を増やしていきますが、この時に過用性筋力低下、疲労に注意しながら運動療法を進めていきます。

実際には運動後翌日の疲労感、筋痛、筋のはり、異常感覚、筋力低下が出現したりしますが、その症状がトレーニング後1~2日続くようであれば負荷量を少なくし、症状が無ければ負荷量を漸増していきます。

2.運動負荷の実際

患者さんごとに合った負荷量を考えて設定しなければなりません。

○急性期・増悪期直後

GBS急性期の時期では離床は注意して段階的に行っていかなければなりません。起立性低血圧が生じる方は、離床は徐々に行っていかなければなりませんし、ティルトテーブル弾性ストッキングも有効です。

○MMT1~2のレベルの時期

まだこの時期は、過度な筋収縮の繰り返しは疲労や過用性筋力低下の原因となるため、筋力訓練を行う際は低負荷、低強度から開始します。具体的には患者さんがあまり力まない程度の負荷で、10回×1~3セット程度です。

筋収縮感覚が得られにくい場合は、関節運動を他動的に行う様子を確認しながら自分で動かしていくようにフィードバックしながら練習していくと良いでしょう。加えて、筋電図バイオフィードバック練習、機能的電気刺激、筋収縮を促す筋腹皮膚への軽擦法、タッピングなども取り入れるといいと思われます。

○MMT2~3のレベルの時期

抗重力的な活動も補助しながら少しずつ行っていく時期ですが、まだ座位や立位保持などは抗重力筋に大きな負担となりやすいため、段階的に保持時間や保持方法を考慮しながら進めていくべきです。

徒手スリングスライディングボードなどを活用しながら抗重力筋群を補助したり、立位・歩行練習では支柱付き長下肢・短下肢装具を使用して末梢筋群への負担を減らしながら抗重力活動を促したりするのも良いでしょう。(中枢の筋群に比べて末梢の筋群が回復が遅いため、末梢の筋群をサポートしながら、運動を行う必要があります。)

○MMT4前後のレベルの時期

神経再生が進んできている時期になれば、負荷強度をどんどん高めていきます。スクワット、ランジ、カーフレイズなどCKC下での練習にて筋力・協調性ともに回復に努めていきます。

OKCでは最大筋力の60~80%の負荷でトレーニングを実施していきます。

④痛みへの対応

痛みの状態がかなり強く、理学療法プログラムの実施が難しい場合、薬物治療による疼痛コントロールをしていく必要があります。医師との連携が重要です。

理学療法においては、TENSの実施やマッサージ・ストレッチにより一時的に痛みを和らげる対処が必要です。痛みの増強しない範囲で行うと良いでしょう。

⑤GBSに残存する疲労への対応

リハビリテーション以外の時間の過ごし方でも、生活場面において疲労の管理をしてしていく必要があります。

患者さんによっては普通に過ごしただけで疲労が強く残る方もおられるため、実生活においてエネルギーの消費減少を目的に、生活習慣の変更、生活のペース、規則正しい生活、睡眠の改善などの指導も必要となります。具体的には自助具の使用や、手すりやベッド周囲の環境整備などが特に重要です。

○Dr.との連携

☆主治医に確認すべき内容

・全身状態が不安定な期間においては、その病態とリスク
・適切な運動負荷のレベル
・内科的な治療の今後の予定や治療に際する活動制限についての指示
・末梢神経障害の病態と今後の予測される経過などについての情報


(内山 靖:神経症候障害学―病態とエビデンスに基づく治療と理学療法:文光堂:2016)


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ベッドシーツ

ベッドのシーツ交換などに関しては看護師の仕事ですが、チーム医療である以上、ベッド環境の一部として理学療法士が介入すべき点でもあります。

シーツの張り方に関しては、特に「褥瘡リスクの高い患者さんの場合、ピンと張ってはいけない」と言われています。

ベッドメイキングを行う際に、シーツがピンとなっている方が綺麗に見えるし、ホテルに宿泊する際もシーツはピンと張ってあるのが普通なので、なんとなくシーツをピンと張ってしまいそうになりがちです。

しかし、体圧分散寝具(マットレス)を使用する場合、シーツをピンと張ってしまうと下図のように、沈む距離が浅く、接触面積が狭くなり、骨突出部の圧力が増加する事が分かっています。これでは、せっかくの体圧分散のマットレスの機能が生かされていません。

シーツの張り方と褥瘡のリスク

こういった、シーツをピンと張りすぎる事で体圧分散の機能が損なわれてしまう事を「ハンモック現象」と言います。

こういった「ハンモック現象」を起こさないようにするために、シーツを敷く際は緩めに敷きます。具体的には、エアマットレスのエアセルの形状が見える程度、またはシーツを敷いた上からマットレスの中央部を握りこぶしで押さえ、マットレスの中央に向かってしわが寄るのを目安とします。

ただ、ゆるければいいと言うわけではありません。しわだらけのシーツでは逆に褥瘡のリスクを高めてしまう可能性もあるので、シーツの状態は適度な緩さが重要となってきます。

(川西 千恵美:今はこうする!看護ケア:照林社:2014)


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ポジショニングは皆さんどの様にされていますでしょうか?ただ単に「隙間にクッションを入れておけばいいや」ではいけません。

今回は、ポジショニングをする際に重要となるポイントを7つまとめます。

寝返り ブログ用

①アライメントを評価し、正しく整える

まずはこれですね。確かにベッド上臥位の時に、体幹が側屈していたり左右非対称の姿勢のままでは寝返りや、姿勢変換もやりにくくなるのはイメージがつきます。

仰臥位は安定しているように見えますが、実際は重力に抗して絶えずバランスをとっている肢位でもあり、常に身体のバランス調整をするための正常な姿勢反射機構が機能している必要があります。

仰臥位の姿勢で、体がよじれたり崩れがある場合は、筋緊張の高まりや関節の動きにくさが部分的に生じやすいため、正常姿勢反射機構が機能しにくくなります。こういった動きにくさが、さらに関節の不動や筋への血流不全を引き起こし、拘縮を悪化させるというサイクルに陥ってしまいます。

まず、ベッド上臥位のアライメントが正しい位置にあるのか、評価して整える事が大切です。

②頭部から足部に向けた介入をする

次にこれです。寝返りにしても起き上がりにしても、どんな動作もまず目で見てから、頭部が目的の場所を確認するために顔を向ける動作が必要ですね。どんな動作でも頭部の動きが先行します。

という事は、ポジショニングをするときにも、足から先に位置を直してから最後に頭部の位置を直すと、身体感覚と視覚とのズレが生じてしまい、患者さんに違和感や不安感を生じさせやすくなります。

体位変換をする際は、まず頭部から調整し、視覚を目指す体位へと促す事で、次に体を動かして体性感覚からの情報と統合した時に違和感が生じにくくなります。

なので、体位変換をする際にはまず頭部から動かし、上肢→体幹→下肢という風に順番に動かしていきます。

③点ではなく面で支える

ただ単に、クッションを入れておけばいいと言うのではないのがこれです。

「目指す体位を安定させる」には物体の重心線と基底面の関係が重要となります。重心線が支持基底面を外れていれば「不安定」となりますし、重心線が基底面に入れば「安定」となります。以下の図の通りです。

ポジショニングでの支持基底面と重心の関係

適当に隙間にクッションを入れただけでは、支持基底面内に重心線が入っておらず、筋緊張が高まりやすいポジショニングになっている可能性があるので、要注意です。

また、圧分散を図るために、できるだけ広い面で支える事が重要になります。そのために点ではなく面で支えるようにする必要があるのです。

つまり体位を安定させるためには、重心線が支持基底面内に入るようにポジショニングをする事と、ポジショニングピローなどを使う事によってできるだけ支持基底面を広くする事が重要です。

④物品の使用方法を考える

一見同じような場所にクッションやピローが挿入されているように見えても、ピローなどの挿入が深すぎたり、逆に浅すぎたりする事で不適切な圧分散や、筋緊張の高まりなどが生じてしまう事があります。

このような現象は実際に体験してみると良いと思われますが、使用するピローの素材や形状によっても支えられている感触がまた違います。

なので、実際に使用する物品の形状や素材について考慮する事に加え、物品の挿入の深さ・当て方などの使用方法を考慮する必要があります。

⑤摩擦力の軽減を図る

摩擦力は常にベッド上においては生じやすい力ですが、特に褥瘡のリスクの高い方には配慮していく必要があります。

リクライニングにより背上げ・背下げを行う際には特に「背抜き」を行い、身体にかかる摩擦力を軽減する必要があります。実際には、ポジショニング手袋などを使用し、実施する事がすすめられます。

⑥重力を利用する

なかなかこの要素を臨床で実践されている方は少ないのでは無いかと思いますが、大切な事です。

ピローの上に乗せた四肢などを、重力方向へゆっくり押し込むようにポジショニングをすると筋の緊張が軽減してきます。

重力を利用して、緊張を軽減させてピローの挿入方法や角度なども考慮しながら工夫していくと良いでしょう。

⑦筋緊張を緩和する

これはポジショニングをする前の段階で必要になりますが、筋緊張が高いままでいる事は良くないという事です。

筋緊張が高い状態でいるという事は、その周囲の関節は不動の状態になりやすく、関節拘縮を助長させてしまう原因になります。また、筋の緊張が高い状態は血液循環が悪い状態であり、結果として筋が酸素欠乏となり痛みや疲労などの症状がでて、それがまた筋の過緊張を生じさせるという悪循環につながってしまいます。

まず、自動運動などの軽い運動を行う事で、スパズム様の緊張を軽減し、不動の状態から解放する事が大切となります。また、体位変換を行う時も、不快な体位変換により筋緊張を増大させないように気をつけて行う必要があります。

(田中 マキ子:ポジショニング学ー体位管理の基礎と実践:中山書店:2013)


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